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《金匮要略》与妇人病 理法方药独树新意

《伤寒论》与《金匮要略》是外感病与杂病的区别,在诊断治疗方面是六经辨证为主与脏腑辨证的区别。在用药方面张仲景重视单味药的独特效应,如治疟疾用蜀漆、常山,治黄疸用茵陈;重视药物配伍产生的协同作用;重视药物炮制、煎服法:附子生用回阳救逆,炮用温阳止痛;在煎煮顺序上麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煎,饴糖、蜂蜜后煮;茵陈汤先入茵陈缓除热中之湿,后入大黄、栀子峻攻其热。《金匮要略》的矾石丸和蛇床子散在外治法中开创了妇人阴道纳药的先河。
 
理法方药独树新意
 
理论方面 首先创新了脏腑经络辨证法。其次是重视脉理,在脉法诊断上有180处之多,全书25篇标题均有脉证并治。诊断方面,通过四诊结合八纲,把疾病的各种临床症状落实在脏腑经络的病变上。如:呕吐分干呕不吐、只吐不呕、恶心呕吐并见、朝食暮吐、暮食朝吐、呕吐痰涎等不同类型。
 
治法方面 (1)未病先防,既病防变,病愈防止复发;(2)邪正兼顾,调和阴阳:邪去正自安,如麻黄汤、大承气汤;扶正祛邪的薯蓣丸;祛邪以扶正的鳖甲煎丸;扶正为主的参附汤、独参汤。(3)调和气血津液:通调气血如风寒血痹的黄芪桂枝五物汤;通调津液如呕吐痰涎的苓桂术甘汤。(4)急则治标,缓则治本。(5)正治反治:通因通用治疗里急后重的湿热痢用大承气汤和香连丸;塞因塞用治疗老年癃闭用补中益气汤;热因热用的通脉四逆汤;寒因寒用的人参白虎汤。(6)整体辨证、灵活施治:上病取下的泽泻汤;下病取上的甘草干姜汤;内病外治和外病内治;同病异治和异病同治。
 
处方方面 处方严谨,用药精炼,“八法之中,各有不同”。汗法用麻黄汤、吐法用瓜蒂散、下法用承气类方、温法用通脉四逆汤、清法用白虎汤、补法用肾气丸、和法用小柴胡汤、消法用鳖甲煎丸。紧随病机,方随法变,复方中药量加减变化引起全方质的变化,如桂枝加桂汤。
 
用药方面 (1)重视单味药的独特效应:如治疟疾用蜀漆、常山;治黄疸用茵陈。(2)重视药物配伍产生的协同作用。(3)重视药物炮制、煎服法:附子生用回阳救逆,炮用温阳止痛;在煎煮顺序上麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煎,饴糖、蜂蜜后煮。
 
《金匮要略》与妇人病
 
《金匮要略》的妇人三篇是现存医籍中妇人病最完整的记录,所论病证有36种,涉及方剂36方,药物77味。秦伯未《金匮要略简释》中云:“妇人36病即在《金匮要略》妇人3篇之内”。他指出:妊娠篇11条,去除最后1条为针治外,实为10条;产后篇11条,除去最后2条为后人附方外,实为9条;杂病篇23条,除去前4条见《伤寒论》,1条属小儿科,还有总论1条外,实为17条;3篇总和36条,都有证有方。
 
“虽未能尽愈诸病,庶可以见病源,若能寻余所集,思过半矣。”《金匮要略》的特点:重视脉诊,脉证合参;辨病辨证,病证症结合;鉴别诊断,病症鉴别;药物煎煮法,医嘱和服药后观察。其注释归纳为以下几方面:以经解经,遵守传统;以精解经,追求最佳;以心解经,善于思考;以新解经,与时俱进。
 
辨病与辨证 中医有许多经典病名,也有辨病与辨证结合致病的很好病例,以百合病与脏躁为例来看。百合病是中医病名,出自“百合狐惑阴阳毒病脉证治第三”,脏躁出自“妇人杂病脉证治第二十二”。首先,二者虽然同治心神异常疾病,都为邪少虚多,阴阳俱不足,攻补难施。如《灵枢·终始篇》“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可将以甘药,不可引以至剂。”可以看出百合、地黄、甘草、小麦、大枣,皆为甘平之药,非至剂也。其次,二者不同之处在于百合病病见于阳,当以阴法治之;脏躁见于阴,当以阳法治之。同为甘平之剂,百合地黄汤略偏于凉;甘麦大枣汤略偏于温。
 
百合病是一个全身疾病,其病位在心肺,病性以阴虚为主,多见于热病之后,也可由情志不遂引起。临床症状变化多端,但以口苦、小便赤、脉微数为常见症,是辨证的主要依据;病机是阴虚内热。本病治疗以百合地黄汤为主方,随兼症而加减。如误汗后,津液受伤,虚热加重,可见心烦口渴等,可用百合知母汤,百合润肺清心,益气安神,知母养阴清热,除烦止渴;如误下后,津液耗损,阴伤内热加重,可见小便短赤而涩,胃气受损,引起哕逆等证,可用百合滑石代赭汤,百合清润心肺,滑石利小便兼以清热,代赭石降逆和胃;如误吐后,即伤肺胃之阴,又扰乱肺胃宣降功能,出现虚烦不安等,可用百合鸡子汤,百合清润心肺,鸡子黄滋润胃阴,已安脏气。虽不经误治,但日久不愈成消渴病,配用百合洗方或栝楼牡蛎散;日久不愈发热,用百合滑石散。
 
异病同治 以肾气丸为例。妇人杂病脉证并治第十九条原文:“问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之”。转胞的主症为脐下急痛,小便不通,本条论述了妇人肾阳不足,膀胱气化不利所致的转胞用肾气丸的证治。中风历节病脉证并治第五治疗肾虚寒湿之“脚气上入,少腹不仁”,可用温阳化湿的肾气丸。血痹虚劳病脉证并治第十五条,治疗虚劳病肾气虚损所致“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”,可用肾气丸补益肾气,滋阴助阳。痰饮咳嗽病脉证并治第十七条,治疗肾阳虚所致“短气有微饮,当从小便去之”,可用肾气丸温肾化水。消渴小便利淋病脉证并治第三条,治疗肾阳偏虚,不能蒸津化气所致“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗”,可用肾气丸补益肾气,振奋肾阳,化津摄水。
 
《金匮要略》妇科学术思想
 
正确认识《金匮要略》的妇人三篇,能够起到“虽未能尽愈诸病,庶可以见病源,若能寻余所集,思过半矣”的作用。如第八条论述了妇人杂病病因、病机、证候和论治的总纲:“妇人之病,因虚积冷结气,为诸经水断绝,至有历年血寒,积结胞门。寒伤经络,凝坚在上,呕吐涎唾,久成肺痈,形体损分。在中盘结,绕脐寒疝;或两胁疼痛,与藏相连。或结热中,痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞。时着男子,非止女身。在下未多,经候不匀,令阴掣痛,少腹恶寒。或引腰脊,下根气衡。气冲急痛,膝胫疼烦。奄忽眩冒,状如厥癫。或有忧惨,悲伤多嗔,此皆带下,非有鬼神。久则羸瘦,脉虚多寒。三十六病,千变万端;审脉阴阳,虚实紧弦。行其针药,治危得安。其虽同病,脉各异源。子当辨纪,勿谓不然”。从本条中,何时希将本条分为六段,第一段为总论虚、冷、气三因;第二段讲上焦病;第三段讲中焦病;第四段讲上中二焦之病男女皆有之;第五段讲下焦病;第六段言病脉不同,嘱人辨记也。本条中“行其针药,治危得安。其虽同病,脉各异源。子当辨纪,勿谓不然。”凝练了妇人病的诊治思想,对后学有重要的现实意义。
 
另外,妇人三篇与其他篇目均重视脉诊,脉证合参;辨病辨证,病证结合;鉴别诊断,病证鉴别;药物煎煮法,医嘱和服药后观察等特点。
 
金匮要略妇人三篇,其中“妇人妊娠病脉证并治篇”有九病:妊娠恶阻、妊娠素有癥病、妊娠腹痛、半产下血、胞阻、妊娠小便难、妊娠水肿、胎动不安、妊娠伤胎。有十方:桂枝汤、桂枝茯苓汤、附子汤、当归芍药散、胶艾汤、干姜人参半夏丸、当归贝母苦参丸、葵子茯苓散、当归散、白术散。“妇人产后病脉证并治篇”记载了产后九种常见病,新产三病特征不同,治疗总原则是照顾阴液,养血复阴为关键;辨证施治,照顾产后特点,不拘泥于产后。有九方:当归生姜羊肉汤、枳实芍药散、下瘀血汤、大承气汤、阳旦汤、竹叶汤、竹皮大丸、白头翁加甘草阿胶汤、附方。“妇人杂病病脉证并治篇”妇人杂病的三大主因为“虚冷结气”,热入血室辨证要点在于血结与否,治疗可选小柴胡汤或针刺期门。月经不调、闭经及崩漏治疗:瘀血经行不畅用土瓜根散;瘀血经闭不行用抵当汤;水血俱结血室并小便难用大黄甘遂汤;虚寒挟瘀、月水过多、月水至期不来和不孕症用温经汤;虚寒陷经冲任不固用胶姜汤;肝瘀血滞漏下用旋覆花汤。经期腹痛治疗:风血相搏用红蓝酒方;肝脾失调用当归芍药散;脾胃虚寒用小建中汤。带下病治疗:湿热或寒湿的用矾石丸或蛇床子散;阴中生疮用狼牙汤。梅核气、脏躁治疗:皆与情志刺激有关,痰气郁结用半夏厚朴汤,气郁化火,脏阴不足用甘麦大枣汤,转胞用肾气丸;阴吹用猪膏发煎;寒饮小青龙汤误治成痞用泻心汤。共有十八方。
 
妊娠病早期诊断与鉴别诊断、养胎安胎、产后病“不拘于产后,勿忘于产后”、子脏学说、“血室”概念等学术思想至今仍有重要的指导意义。(马堃)

来源:中国中医报

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