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2017—2018年冬春季流行性感冒的中医药防治简

流行性感冒( 以下简称 “流感” ) 是由流感病毒 感染并具有高度传染性的急性呼吸道感染性疾病, 有一定的潜伏期,且会突然发生,迅速加重,是 地球上分布最广、历史最长的一种传染病,曾多 次引起全球范围的暴发,致使全球发病率及死亡 率大幅上升 [1 ] ,导致沉重的医疗负担。流感病毒 为正黏液病毒科病毒,根据其核衣壳蛋白( NP) 抗 原性的不同,可分为甲( A) 、乙( B) 、丙( C) 三 型 [2 ] 。自 2009 年后全球主要流行株为新型 H1N1、 季节性 H1N1 和 H3N2。乙型可分为 Victoria 和 Yamagata 两大谱系。2012 年以来,甲型 H1N1、 H3N2 和乙型 Yamagata 系均有流行,且各年度优势 毒株不一 [3 ] 。人群流感病原构成的差异对临床特 征有重要影响 [4 ] 。

1 本年度流感的流行情况

自 2017 年 12 月以来,我国各地相继进入流感 季节性发病高峰。与往年相比,流感的流行情况 发生如下变化: 从流行趋势看,中国疾控中心数 据显示 2018 年第 1 周,全国北方省份哨点医院报 告的流感样病例占门急诊病例总数百分比( ILI%) 为 5. 8%,流感病毒检测阳性率为 48. 5%; 南方省 份哨点医院报告的 ILI% 为 6. 0%,流感病毒检测 阳性率为 41. 0%,均高于以往 3 年同期水平。全 国学校流感样病例显著上升,本次冬季流感活动 强度强于往年。国家卫计委 1 月 10 日表示,预计 流感活动高峰还将持续一段时间,随着学校和幼 托机构寒假来临,流感活动水平将逐渐下降。从 病原类型看,本次流感甲型、乙型流感病毒同时 流行,较往年相比,乙型 Yamagata 取代季节性 H3N2 成为主要病毒流行株,其他类型兼见,乙型 Yamagata 已多年未成为优势毒株,免疫屏障缺乏 是疫情流行的原因之一。从易感人群看,本次流 感以儿童多见,小学一、二年级和幼儿园发病风 险高于其他年级。从临床表现看,本次流感传染 性强,患者快速高热不易退热,且退热后容易再 次发热,并转入长时间咳嗽期; 成人以咽部症状 较重,伴头痛、周身不适、呕吐或腹泻,易造成 肺炎、脑炎、心肌炎。

目前,全球及我国流感监测数据均未发现各 类型流感病毒传播力、致病力、耐药性等的显著 变异,因此不具备出现流感大流行的生物学基础, 本流行季流感患者的临床表现仍符合季节性流感 的基本特征,全国流感流行水平总体仍在预期范 围内。

2 中医学对流感的认识

2. 1 历史源流

中医学认为流感属于 “时行感冒”或 “时行 伤寒”范畴。其临床常见症状有发热恶寒,头身 疼痛,乏力身重,口干咽痛或兼有吐泻,症状较 普通感冒为重 。 《类证治裁》曰 : “时行感冒,寒 热往来,伤风无汗……” ,首先提出 “时行感冒” 这一病名 。《诸病源候论》中有对 “时行病”的论 述,但非专指感冒 ,“一岁之中,病无长少,率相 似者,此则时行之气也” ,明确指出此病有疫病的 特点— — —传染性较强。张仲景创立的六经辨证揭 示了外感热病的一般规律 ,《伤寒论》虽非专论流感,然运用其方法辨治流感,疗效卓著; 其后卫 气营血及三焦辨证的提出,虽亦非为流感而设, 然用于流感,皆有良效 [5 ] 。

2. 2 病因病机

对于本病的病因病机,现代医家多认为是机 体正气不足、腠理不固,风邪疫毒乘虚而入,加 之七情内伤、饮食不节或气候骤变而致邪袭卫表, 郁里化热,壅塞肺卫而致病 [6- 7 ] 。胡婕等 [8 ] 研究发 现,中医运气学与流感具有相关性,五运六气理 论可为预测流感类型,以及预防和诊治各类流感 疾病提供理论依据。王希利 [9 ] 认为,根据季节特 点及人体体质,2018 年流感主要由外来寒邪和内 在实火共同为患,属 “寒包火”证型。齐文升 [10 ] 认为,流感外因为邪气,内因为体质,其主要病 机为天人不相应,机体不能顺应自然,热伏于肺, 内火偏盛,外感风寒疫毒,风火同气,内外合邪 而致病。易感者体质首当辨清阴阳虚实,体实质 多属肺有郁热、宣降失司; 体虚质多属肺气不足、 卫外不固,两种体质均易患病。

隋·巢元方言 “春时应暖而反寒,夏时应热 而反冷,秋时应凉而反热,冬时应寒而反温” “非 其时而有其气”的气候不正常变化会导致传染病 的流行。五运六气是研究气候规律与发病关系的 学说,然而除了推算每年的气、运外,尚须结合 当年的实际气候特点进行综合判断。 本次流感发生在 2017 年冬,属丁酉年终之气, 客气少阴君火加临主气太阳寒水,属不当位 ,《素 问·六元正纪大论》言 : “凡此阳明司天之政…… 终之气,阳气布,候反温,蛰虫来见,流水不冰, 民乃康平,其病温。 ”2017 年入冬以来,气候不 冷,雨雪较少,空气干燥,气候情况与 《内经》 记载比较符合,故出现了流感的流行。顾植山 [11 ] 认为: 2018 年初( 戊戌年) 的寒流会对今冬的燥火 产生一定抑制,可使疫情趋稳,然而从 2018 年的 情况看,疫情可能还会有反复和延续的可能。从 运气角度来看,终之气少阴君火加临太阳寒水, 易出现外寒内热的表现。再者室内暖气过热,不 注意开窗通风,室内外温差过大,外出稍有不慎, 即感风寒而成外寒内热之证。复加今人多素有郁 热内伏之体质,从而造成本次流感外寒内热证 较多。

3 流感的中医药治疗

贾新华等 [12 ] 提出本病的常见证型及治疗方剂。 暑热感冒,方用香薷饮; 风热犯肺,方用银翘散、 桑菊饮、升降散; 肺热壅盛、肺气上逆,方用麻 杏石甘汤; 肺阴不足,方用沙参麦冬汤; 风寒侵 袭,方用香苏散、柴葛解肌汤; 气分热盛,方用 白虎汤。岳冬辉等 [13 ] 提出解表祛邪、清热解毒、 清热化湿、活血化瘀、扶正祛邪等行之有效的防 治方法。 针对本次流感,2018 年 1 月国家卫计委发布 《流行性感冒诊疗方案》 [14 ] ,其中中医治疗方案, 将流感分为轻症、重症和恢复期。轻症: 风热犯 卫证,治以银翘散合桑菊饮加减; 热毒袭肺证, 治以麻杏石甘汤加减。重症: 毒热壅肺证,治以 宣白承气汤加减; 毒热内陷、内闭外脱证,治以 参附汤加减。恢复期: 气阴两虚、正气未复证, 治以沙参麦冬汤加减。中成药方面,成人推荐使 用连花清瘟胶囊、金花清感颗粒、清开灵颗粒( 口 服液) 、疏风解毒胶囊等,删除了板蓝根制剂,并 首次推荐了儿童抗流感中成药如小儿肺热咳喘口 服液等。

中华中医药学会急诊分会 2018 年流感中医药 诊治专家共识讨论会上,专家组对本季度各类型 流感进行了具体分析。甲型 H1N1 流感属中医学 “时行感冒”范畴,兼具风邪及热邪特征,多表现 为 “卫气营血”传变规律。其中,风热犯卫证治 以银翘散、桑菊饮加减,热毒袭肺证治以麻杏石 甘汤加减。甲型 H3N2 流感属于 “伤寒”范畴, 兼具热邪特征,多表现为 “六经”传变规律。轻 型: 太阳伤寒证,治以麻黄汤加减; 太阳伤寒夹 热证,治以大青龙汤加减; 伤寒少阳证,治以小 柴胡汤或柴葛解肌汤。危重型: 气虚阳脱证,治 以参附汤或四逆汤; 气虚阴竭证,治以生脉散加 山萸肉; 内闭外脱证,治以参附汤送安宫牛黄丸 或紫雪丹。乙型流感中,轻型属 “风温” ,重型同 属 “风温 ”“伤寒”范畴。轻型: 风热犯卫证,治 以银翘散、桑菊饮加减; 热毒袭肺证,治以麻杏 石甘汤、千金苇茎汤加减。重型: 肺热腑实证, 治以麻杏石甘汤、宣白承气汤。危重症分型治疗 与甲型 H3N2 类似 。《2018 年东直门医院流感防治 方案》 [15 ] 将今年的流感证型归纳为表寒里热型与风 热型,治疗以散寒清热、通里消滞为主,方用麻 杏石甘汤加减。 本次流感传染性强,患者高热不易退,容易 反复,咽部症状较重,多伴长时间的咳嗽、头痛、周身不适、呕吐或腹泻。王希利 [9 ] 认为本次流感 以发热、咽痛为主症者应解表清里,以咳嗽为主 症者应宣肺解表、兼清里热。昆明市中医医院肺 病科杨春艳 [16 ] 认为,患者应先行辨识中医体质后, 再由中医推荐恰当处方,并可配合三九贴以温阳 散寒、化痰止咳。齐文升教授结合现代人体质特 征、四时感冒特点以及临证情况而创制四时感冒 系列方。外感风寒者,治以疏风散寒,方用加减 葛根汤; 外感风热者,治以辛凉解表、清肺透邪, 方用加味银翘散; 感冒加重者,风热痰毒蕴肺, 治以清热宣肺化痰,方用普济宣肺消毒饮; 感冒 虽已愈,阴邪内伏,遗留咳嗽者,选用宣肺止咳 饮治之。

总体来说,流感辨治,先辨表邪之轻重,表 邪重者解表为主,兼清里热; 表邪轻而里热重者, 清凉之中亦当加入疏风透散之品,使邪有出路。 最忌一见高热,即投寒凉解毒以冰伏邪气,以致 迁延多日,或热退后遗留咳嗽经旬不解。发热反 复者,多可从少阳入手。老人、儿童或兼有慢性 基础疾病者,最须固护正气,以防加重。

4 流感的中医药预防

王孟英 《霍乱论》云 : “人烟稠密之区,疫病 时行者,以地气即热,秽气亦盛也。故住房不论 大小,必要开爽通气,扫除洁净。庶清气徐来, 疫气自然消散。 ”因此流感的预防首先要注意空气 畅通、寒温适宜,尤其是北方室内暖气充足,易 生秽气,再加之室内外温差大,外出稍有不慎, 即感寒邪中病。同时需注意保暖,规律饮食,适 当锻炼,增强抵抗力。除适寒温、节饮食、免劳 累等常规生活调护外,齐文升教授认为应结合体 质预防本病,可予中药代茶饮预防感冒。流感为 疫毒之气,天气寒冷,雾霾天主要以寒浊为主, 可予苍术、陈皮健脾和胃、避秽化浊; 寒邪包裹 内热,郁而不发,可予芦根、金银花利尿清热排 毒; 寒性收引,腠理闭塞,易闭门留寇,适当宣 肺以通自然界之清气,可用桑叶宣肺; 诸药配伍, 甘淡平和,防病保健。

来源:北京中医药 作者:李琼 齐文升

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