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白长川谈外感热病辨证新观

外感热病学是中医学独具特色的一门学科, 由 《黄帝内经 》 “今夫热病者, 皆伤寒之类也 [1 ] ” 和 《难经》 “伤寒有五, 有中风, 有伤寒, 有湿温, 有热病, 有温 病 [2 ] ” 的寒温合论, 到以伤寒学派和温病学派正式创立 为标志的寒温分论, 历经千百余年, 为后世留下了六经 辨证、 卫气营血辨证和三焦辨证三种辨治外感热病的方法, 然此三种辨证方法对初学者不易把握。以杨栗 山、 俞根初、 吴坤安、 雷丰等为代表的约 10 余家清代医 家提出寒温合论, 现代医家如万友生、 蔡六保教授等数 十位也提出寒温统一论, 姜良铎在《中医急诊临床研 究》 提到 “两者可以融汇贯通, 真正解决历史上寒、 温 统一的千古难题 [3 ] 。 ” 然寒温如何合论, 怎样统一, 见仁 见智。 白长川教授为首届全国名中医, 熟谙四大经典以 及寒温学说有关医著, 融汇贯通伤寒、 温病, 善用经方 治疗各科发热性疾病, 多次受邀会诊 ICU 的发热患 者, 积累了丰富的临床经验, 在遵从前人对外感热病认 识的基础上, 提出“三纲脏腑定位, 两化气血定性” 这 一辨治外感热病的思路与方法, 将寒温统于一个既有 定位、 又有定性的框架之内进行辨证论治, 既便于初学 者把握, 又能指导外感热病的治疗。

1 辨证新观内涵

1. 1 三纲脏腑定位

1. 1. 1 三纲

《素问·热论篇第三十一》 明确记载“伤寒一日, 巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……三 阳经络, 皆受其病, 而未入于脏者, 故可汗而已。四日 太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之……其 未满三日者, 可汗而已;其满三日者, 可泄而已 [1 ] 。 ” 因 此 , 《黄帝内经》 明确以三阳为表, 三阴为里, 在表可 汗, 在里可泄。

东汉张仲景所著《伤寒杂病论》 在前人表里辨证 基础上有所发展, 增加半表半里, 如 148 条所云 :“伤 寒五六日, 头汗出, 微恶寒……此为阳微结, 必有表, 复 有里也。脉沉, 亦在里也。汗出, 为阳微。假令纯阴 结, 不得复有外证, 悉入在里, 此为半在里半在外 也 [4 ] 。 ” 形成了表、 里、 半表半里的三纲辨治理论(金代 成无己在 《注解伤寒论》 [5 ] 中解释此条时, 将“半在里 半在外” 称为 “半表半里” , 为后世所沿用), 经络为表, 少阳为半表半里, 脏腑为里。由第 230 条原文“上焦 得通, 津液得下, 胃气因和, 身濈然汗出而解” , 可知半 表半里之少阳以足少阳胆经为主, 涉及手少阳三焦经。 后人宗其说, 晚清徐荣斋在《重订通俗伤寒论·六经 病理篇》 认为“三焦在脏腑之外, 皮肤之内, 故谓半表 半里 [6 ] 。 ” 所以少阳并非只包括足经, 手少阳三焦经也 在其内。

刘河间倡言火热, 主用寒凉, 开启了以寒凉药物治 疗外感热病的先河, 突破了仲景法桂枝、 麻黄发表之 药, 创制防风通圣散、 双解散等表里双解之剂, 实乃后 世温病学派之肇始。其在《伤寒标本心法类萃》 一书 中, 明确以表证、 里证、 表里证为纲, 载言 “表里俱见之 证, 或半在表, 或半在里之证者……有欲汗之而有里 病, 欲下之而表病未解;汗之不可, 吐之又不可, 法当和 解……伤寒、 中风或两感, 小柴胡汤 [7 ] 。 ” 因此, 刘河间 遵从张仲景的表、 里、 半表半里三纲对外感热病进行辨 证论治, 正如 《中医各家学说》 评价刘河间治火热病的 学术思想时所言“刘完素对热性病的治疗, 或辛凉解 表, 或表里双解, 或清热解毒, 或攻下里热, 或养阴退 热, 若邪气在半表半里者, 则宗仲景之法, 以小柴胡汤 和解之 [8 ] 。 ” 吴又可在《温疫论》 一书创“杂气” 学说, 突破了 “百病皆生于六气” 的传统外感观念, 并提出邪伏膜原 学说, 温疫之邪 “所客, 内不在脏腑, 外不在经络, 舍于 夹脊之内, 去表不远, 附近于胃, 乃表里之分界, 是为半 表半里, 即 《针经》 所谓横连膜原是也 [9 ] ” , 明确了疫邪 袭人先停留于膜原, 即半表半里, 方用达原饮治疗, 故 吴又可依然不离表、 里、 半表半里(即膜原)三纲辨证 论治外感热病。在疫病传变过程中仍然遵循表里、 半 表半里的三纲九传模式, 如 “夫疫之传有九, 然亦不出 乎表里之间而已矣。所谓九传者, 病人各得其一, 谓病 而有九传也……有但表不里者, 有但里不表者……有 先里而后表者, 凡此九传, 其病则一 [9 ] 。 ” 清代戴天章继吴又可之后著《广瘟疫论》 一书, 对 时疫与伤寒从气色舌神脉及兼证、 夹证上进行鉴别, 提 出五辨之法, 明确以表证、 里证为纲, 同时多处提到半 表半里的证治, 如卷之三记载“邪在半表半里, 三消 饮、 九味羌活汤、 六神通解散选用。 [10 ] ” 由此可以明确 戴天章同样是以表、 里、 半表半里三纲辨证论治外感热 病。

清代叶天士《温热论》 同样以三纲辨证法论治外 感热病, 在原文中明确提到表、 里, 如“盖伤寒之邪留 恋在表, 然后化热入里……肺主气, 其合皮毛, 故云在 表 [11 ] ” 。虽未明确提到“半表半里” 四字, 但指出“再 论气病有不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒中少阳病 也 [11 ] ” , 并提出邪在气、 血之间时采取 “彼则和解表里, 此则分消上下 [11 ] ” 的治法, 方用温胆汤, 同时也运用下 法治疗里结之证, 如 “再论三焦不得从外解, 必致成里 结。里结于何? 在阳明胃与肠也。亦须用下法, 不可 以气血之分, 就不可下也。 ” 叶天士还在 《温热论》 中多 次提及膜原, 如 “若舌上苔如碱者……当急急开泄, 否 则闭结中焦, 不能从膜原达出矣 [11 ] 。 ” “若舌白如粉而 滑, 四边色紫绛者, 温疫病初入募原, 未归胃腑, 急急透 解, 莫待传陷而入为险恶之病 [11 ] 。 ” 因此, 叶氏所述的 三焦与膜原即为半表半里。因此, 叶天士同样采用表、 里、 半表半里三纲辨证论治外感热病。 清代杨栗山主张寒温合论, 未明确提出外感热病 的辨证方法, 在 《伤寒瘟疫条辨·卷二》 明确提出“表 证 ” “表里兼证” “里证” , 对于表里兼证, 杨栗山曰: “表里俱见之证, 疑似之间最宜详析 [12 ] 。 ” 同时, 其在卷 四这样描述升降散 , “温病亦杂气中之一也, 表里三焦 大热, 其证治不可名状者, 此方主之 [12 ] 。 ” 薛生白对湿 热证的描述 “湿热证, 壮热烦渴, 舌焦红或缩, 斑疹、 胸 痞、 自利、 神昏痉厥, 热邪充斥表里三焦 [11 ] 。 ” 补充并解 释了杨栗山之“表里三焦大热” , 可知 , “表里兼证” 是 指半表半里, 即三焦也。因此, 杨栗山同样不离表、 里、 半表半里三纲辨治外感热病。

清代薛生白认为湿热病即为半表半里之证, 在 《湿热病篇》 明文提到 “湿热证, 寒热如疟, 湿热阻遏膜 原 [11 ] ” “膜原者, 外通肌肉, 内近胃腑, 即三焦之门户, 实一身之半表半里也 [11 ] 。 ” 故薛生白认为膜原为半表 半里, 其辨证施治仍然不离表、 里、 半表半里之三纲。 清代吴鞠通 《温病条辨》 创立三焦辨证, 三焦辨证 的实质是三焦脏腑定位的辨证。方药中在 《方药中论 医籍·温病条辨讲解》 也提出 :“吴鞠通历引 《内经》 论 五脏热病经文, 除上述具体内容有一定借鉴意义外, 主 要还在于通过上述经文提示了对热病进行辨证论治的方法— — —按脏腑经络定位进行辨证论治 [13 ] 。 ” 《温病条 辨·下焦篇》 41 条“伏暑、 湿温胁痛, 或咳, 或不咳, 无 寒, 但潮热, 或竟寒热如疟状, 不可误认柴胡证, 香附旋 覆花汤主之 [14 ] 。 ” 可知香附旋覆花汤证与仲景邪在半 表半里之少阳相类似。上焦篇第 43 条论治湿温时提 到不可汗 , “汗之则神昏耳聋, 甚则目瞑不欲言 [14 ] ” , 不 可下 , “下之则洞泄, 润之则病深不解 [14 ] ” , 而治以三仁 汤宣上、 畅中、 渗下“宣通上下 [14 ] ” 。由此进一步明确 吴鞠通所述之湿温病即为半表半里之证。由中焦篇 41 条 “暑温蔓延三焦……三石汤主之 [14 ] 。 ” 42 条 “暑温 伏暑, 三焦均受……杏仁滑石汤主之 [14 ] 。 ” 第 56 条 “吸 受秽湿, 三焦分布……先宜芳香通神利窍, 安宫牛黄 丸;继用淡渗分消浊湿, 茯苓皮汤 [14 ] 。 ” 以及 58 条、 59 条提到的 “三焦湿郁 [14 ] ” 的证治, 可以明确吴鞠通三焦 的定位即为半表半里, 此三焦非三焦辨证之部位三焦, 而是 《难经》 中 “水谷之道路, 气之所终始也 [2 ] ” “原气 之别使 [2 ] ” 的有名有形之三焦。 万友生教授提倡寒温合论, 在《寒温统一论·下 篇》 [15 ] 阐述各论时, 以表、 半表半里、 里三纲将伤寒和 温病合之进行论治。 综上可知三纲辨证由张仲景首创, 经后世医家不 断传承, 表、 里、 半表半里三纲辨证的脉络更为清晰, 内 涵更为丰富 。“表” 指的是经络、 皮肤、 肌肉、 官窍、 筋 膜和骨等 , “里” 指的是脏腑实质 , “半表半里” 指的是 少阳、 膜原和三焦。

1. 1. 2 脏腑

脏腑是人体功能活动的核心, 脏腑与脏腑之间, 脏 腑与全身各部之间, 通过经络气血等有机联系, 构成了 一个统一的整体 。《伤寒论》 明确了六经辨证的脏腑 定位, 如第 277 条记载“自利不渴者, 属太阴, 以其藏 有寒故也 [4 ] 。 ” “藏” 指的是脾脏 。《伤寒论》 教材这样 描述六经 :“六经, 即太阳、 阳明、 少阳、 太阴、 少阴、 厥 阴, 由于六之每一经又分为手足二经, 因而总领十二经 及其所属脏腑的生理功能 [16 ] 。 ” 太阳统膀胱及其经脉, 太阳病虽属表证, 但邪气循经入里之时, 邪入膀胱, 气 化功能失职而致膀胱蓄水、 蓄血证;三承气汤证病机为 “胃家实” , 既是阳明腑实证, 同样也是胃肠燥实证;胆 与三焦皆属少阳之腑, 病入少阳 , “口苦, 咽干, 目眩” 等症状可知与胆腑关系密切;脾属太阴, 脾阳不足而导 致的下利等在六经辨证中称太阴病, 在脏腑辨证属脾 阳不足证;少阴统心肾, 少阴寒化证的病机为心肾阳 虚、 阴寒内盛, 少阴热化证的病机为肾阴不足、 心火上 炎;肝为厥阴之脏, 厥阴病虽复杂, 但与肝的生理特点、 病理特点密切相关, 如厥阴提纲证, 证属寒热错杂, 病 机乃为肝邪犯及脾胃, 吴茱萸汤证则为肝胃虚寒, 浊阴 上逆, 等等。

《温病学》 教材认为 “卫气营血辨证卫分证病位在 肌表, 气分证病位有胃、 脾、 肠、 胆、 胸膈的不同 [17 ] 。 ” “三焦辨证的重点在于阐明三焦所属脏腑的病机变 化、 病变部位、 证候类型及性质等, 可以说实质上也是 一种脏腑辨证 [17 ] 。 ” 上焦病病位属肺与心包, 中焦病病 位在脾与胃, 下焦病病位属肝与肾。吴鞠通在《温病 条辨》 明确脏腑定位的基本辨证纲领 , “治湿者必须审 在何经何脏 [14 ] ” 。 无论六经辨证、 卫气营血辨证还是三焦辨证, 此三 者终不离脏腑, 本文所言之“表 ” “里” “半表半里” 同 样与脏腑紧密相关, 故言 “三纲脏腑定位” 。

1. 2 两化气血定性

吴鞠通在 《温病条辨》 中明确以寒化、 热化、 气分、 血分作为辨治的基本纲领。如 《温病条辨·中焦篇· 寒湿》 第 43 条自注中明文记载“治湿者必须审在何经 何脏, 兼寒兼热, 气分血分 [14 ] ” , 在 《温病条辨·补秋燥 胜气论》 第 6 条描述 “阳明燥证, 里实而坚, 未从热化, 下之以苦温;已从热化, 下之以苦寒 [14 ] 。 ” 在 《温病条辨 ·卷四杂说·燥气论》 记载 “前三焦篇所序之燥气, 皆 言化热伤津之证, 治之以微凉, 未及寒化。盖燥气寒 化, 乃燥气之正 [14 ] 。 ” 在 《温病条辨·上焦篇·秋燥》 54 条记载 “秋感燥气, 右脉数大, 伤手太阴气分者, 桑杏 汤主之 [14 ] 。 ” 在《温病条辨·补秋燥胜气论》 第 7 条描 述 “燥气延入下焦, 搏于血分而成癥者, 无论男妇, 化 癥回生丹主之 [14 ] 。 ” 白长川教授遵从吴鞠通寒化、 热 化、 气分、 血分的两化气血之说。

1. 2. 1 两化 伤寒感于寒邪, 易从寒化, 温病伤于温邪 , “热变 最速 [11 ] ” , 此属于伤寒、 温病的基本特性, 不辨而明。 但伤寒有热化证的证治, 温病同样有寒化的证治, 原因 有两方面因素, 其一为外因, 包括感邪的性质、 轻重、 时 间以及地域等, 如叶天士 所 云“吾 吴 湿 邪 害 人 最 广 [11 ] ” ;其二为内因, 即体质因素, 如仲景在《伤寒论》 中提到的 “衄家 [4 ] ” “淋家 [4 ] ” “疮家 [4 ] ” “汗家 [4 ] ” “喘 家 [4 ] ” “强人 [4 ] ” “酒客 [4 ] ” 等均属此列, 在此不作详解。 伤寒热化证、 温病寒化证举例如下。

1. 2. 1. 1 伤寒热化 伤寒尽管以寒化为主, 但仍有热 变阳明的过程, 只不过寒邪化热过程耗伤人体阳气, 热 变后易转入三阴经的寒化证 。《伤寒论》 阳明病白虎 汤证和三承气汤证是不争的热化证, 同时在《伤寒论》 一书也多次提到热化证, 如太阳病和阳明病栀子豉汤 证记载 “反复颠倒, 心中懊憹 [4 ] ” “烦热, 胸中窒 [4 ] ” , 太 阳病和阳明病抵当汤证 :“其人发狂者, 以热在下焦 ……瘀热在里故也 [4 ] ” , 太阳病大陷胸汤证 :“结胸热 实 [4 ] ” “热结在里 [4 ] ” 等;阳明病白虎加人参汤证 :“热 结在里, 表里俱热 [4 ] ” 等;少阳病小柴胡汤证 :“热入血 室 [4 ] ” , 大柴胡汤证 :“热结在里, 复往来寒热 [4 ] ” , 黄芩 汤证 :“太阳与少阳合病, 自下利 [4 ] ” 等;少阴病黄连阿 胶汤证 :“心中烦, 不得卧 [4 ] ” , 猪苓汤证 :“咳而呕渴, 心烦不 得 眠 [4 ] ”等; 厥 阴 病 白 头 翁 汤 证 : “热 利 下 重 [4 ] ” , 等等。

1. 2. 1. 2 温病寒化 薛生白《湿热病篇》 25 条记载 “湿热证, 身冷脉细……宜人参、 白术、 附子、 茯苓、 益 智等味 [11 ] 。 ” 《湿热病篇》 42 条记载 “痢久伤阳, 脉虚滑 脱者, 真人养脏汤, 加甘草、 当归、 白芍, 脾阳虚者当补 而兼温……若虚寒甚而滑脱者, 当加附子以补阳, 不得 杂入阴药矣 [11 ] 。 ” 吴鞠通 《温病条辨·下焦篇》 57 条记 载 “浊湿久留, 下注于肛 …… 舌苔腐白, 术附汤主 之 [14 ] 。 ” 《温病条辨·下焦篇》 22 条“温病脉, 法当数, 今反不数而濡小者, 热撒里虚也。里虚下利稀水, 或便 脓血者, 桃花汤主之 [14 ] 。 ” 《温病条辨·上焦篇·补秋 燥胜气论》 第 2 条 :“燥伤本脏, 头微痛恶寒, 咳嗽稀 痰, 鼻塞, 嗌塞, 脉弦无汗, 杏苏散主之 [14 ] 。 ” 上面所例 举的原文均为温病的寒化证。 因此, 外感热病临床表现或寒或热, 或寒热错杂, 但终不离寒化与热化。

1. 2. 2 气血

“气血” 首见于《黄帝内经》 , 《内经》 对气血的阐 述主要论述其生理功能、 生理属性, 尤其是气血的阴阳 属性。如 《素问·阴阳应象大论》 云 :“阳化气, 阴成形 ……阴阳者, 血气之男女也 [1 ] ” 气属阳、 血属阴 。《灵 枢·营卫生会》 云 :“清者为营, 浊者为卫 [1 ] ” 。《灵枢 ·决气》 云 :“上焦开发, ……是谓气……中焦受气取 汁, 变化而赤, 是谓血。 [1 ] ” 《素问·生气通天论》 云: “阳气者……卫外者也 [1 ] 。 ” 《灵枢·邪客》 云 :“营气 者, ……化以为血……内注五脏六腑 [1 ] 。 ” 《素问·痹 论》 云 :“荣者, ……和调于五脏, 洒陈于六腑 [1 ] 。 ” 因 此, 气无形、 血有形, 气属功能、 血属物质, 气主煦之、 血 主濡之, 气主动、 血主静。由以上五方面可以看出, 气 血的根本属性是阴阳有别。 叶天士传承了 《内经》 对气血阴阳属性的认识, 创 立卫气营血辨证, 以气血作为温病的辨治大纲, 同时明 确了气分病与血分病是性质截然不同的两大病理改 变 。《温热论》 原文记载“在卫汗之可也, 到气才可清 气, 入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血, 直须凉 血散血 [11 ] ” , “营分受热则血液受劫, 心神不安, 夜甚无 寐, 或斑点隐隐, 即撤去气药 [11 ] 。 ” 谷晓红认为 “卫、 气、 营、 血四期, 其中卫与气统称 为气分阶段, 营与血统称为血分阶段, 故卫气营血辨证 又称作气血辨证, 此为 ‘二分法’ 。此卫气营血为阶段 辨证, 也包含病情轻重之意。此阶段辨证理论直接指 导临床治疗, 例如, 在温病卫气阶段的治疗中, 清凉之 剂如银翘散和白虎汤常用, 营血阶段咸寒之剂如清营 汤和犀角地黄汤常用 [18 -19 ] 。 ” 肖相如也认为“卫气营血 的实质是气和血两个层次 [20 ] 。 ” 吴鞠通遵从叶天士之说, 同样以气血作为辨治大 纲, 其在上焦篇论述秋燥与补秋燥胜气论时, 已明确提 出气血之分治。其在《温病条辨·中焦篇·暑温》 第 41 条 “暑温蔓延三焦, 舌滑微黄, 邪在气分者, 三石汤 主之;邪气久留, 舌绛苔少, 热播血分者, 加味清宫汤主 之 [14 ] 。 ” 明确区分了气分病与血分病的证治。在 《温病 条辨·中焦篇·湿温》 第 70 条指出“夏秋疸病, 湿热 气蒸, 外感时令, 内蕴水谷, 必以宣统气分为要, 失治则 为肿胀 [14 ] 。 ” 在 《温病条辨·下焦篇》 同样也有气血分 治的论述, 如第 27 条“妇女温病……辛凉退热, 兼清 血分……竹叶玉女煎主之 [14 ] 。 ” 与第 28 条 “热入血室, 医与两清气血……护阳和阴汤主之 [14 ] 。 ” 白长川教授私淑前人对寒、 热两化以及气血属性 的认识, 凝练出 “两化气血定性” 六字作为外感热病的 辨治纲领, 以上为“三纲脏腑定位, 两化气血定性” 辨 证新观的基本内涵。

2 辨证新观指导治疗

辨证以论治为目的, 那么 “三纲脏腑定位, 两化气 血定性” 如何指导临床论治呢? 下面举例而言。 表证证治:在表之寒化证, 可与麻黄汤、 桂枝汤、 大 青龙汤, 喻嘉言谓之 “三纲鼎立” 之方;在表之热化证, 可与银翘散、 桑菊饮、 白虎汤辛凉三方。

在表之气分证, 可与白虎汤;在表之血分证, 可与 犀角地黄汤合银翘散、 化斑汤等。

半表半里证治:半表半里之寒化证可与小柴胡汤、 柴胡桂枝汤、 柴胡桂枝干姜汤;半表半里之热化证可与 大柴胡汤、 柴胡加芒硝汤、 温胆汤、 三仁汤、 蒿芩清胆 汤、 达原饮、 雷氏宣透膜原法、 三石汤、 杏仁石膏汤、 柴 胡截疟饮以及王氏连朴饮等。

半表半里之气分证可与小柴胡汤、 温胆汤、 三仁汤、 藿朴夏苓汤、 蒿芩清胆汤、 达原饮、 三消饮、 雷氏宣透膜 原法、 三石汤、 柴胡截疟饮、 王氏连朴饮、 甘露消毒丹以 及一/二/三/四/五加减正气散等治疗。半表半里之血 分证, 可与小柴胡汤、 柴胡加龙骨牡蛎汤, 加味清宫汤, 竹叶玉女煎, 护阳和阴汤等方 , “ 如从湿热陷入者, 犀角、 花露之品, 参入凉血清热方中 [11 ] ” , “湿热证……邪灼心 包, 荣血已耗, 宜犀角、 羚羊角、 连翘、 生地、 玄参、 钩藤、 银花露、 鲜菖蒲、 至宝丹等味 [11 ] ” 。“湿热证, 上下失血 或汗血……宜犀角、 生地、 丹皮、 赤芍、 连翘、 紫草、 茜根、 银花等味 [11 ] ” 。里证证治:肺寒化证可与小青龙汤;肺 热化证可与银翘散去豆豉加细生地、 丹皮、 大青叶, 倍玄 参方等。肺气分证可与麻杏石甘汤;肺血分证可与阿胶 黄芩汤等以及犀角地黄汤合银翘散等。 心寒化证可与桂枝甘草汤;心热化证可与清宫汤、 清营汤、 凉开三宝等;心气分证可与连梅汤;心血分证 可与清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、 紫雪丹, 牛黄承 气汤、 犀角地黄汤等。

胸膈寒化证可与瓜蒂散;胸膈热化证可与栀子豉 汤、 凉膈散;胸膈气分证可与栀子豉汤等。 胃寒化证可与理中汤、 小建中汤等;胃热化证可与 化斑汤、 承气汤以及玉女煎去牛膝、 熟地加细生地、 元 参方。胃气分证可与白虎汤;胃血分证可与承气汤类 方、 犀角地黄汤、 泻心汤、 化斑汤、 清瘟败毒饮以及玉女 煎去牛膝、 熟地加细生地、 元参方等。 脾寒化证可与理中汤;脾热化证可与承气汤类方 等。

胆寒化证可与茵陈术附汤;胆热化证可与小柴胡 汤、 茵陈蒿汤、 蒿芩清胆汤;胆气分证可与小柴胡汤等。 大肠寒化证可与黄土汤;大肠热化证可与白头翁 汤、 赤小豆当归散、 地榆散等;大肠气分证可与黄芩汤, 大肠血分证可与白头翁汤等。

膀胱寒化证可与五苓散;膀胱热化证可与猪苓汤; 膀胱血分证可与桃核承气汤、 桃仁承气汤、 抵当汤、 小 蓟饮子等。

肾寒化证可与四逆汤、 通脉四逆汤、 真武汤、 附子 甘草汤等;肾热化证可与黄连阿胶汤。肾气分证可与 黄连阿胶汤、 加减复脉汤等;肾血分证可与犀角地黄汤 等。

肝寒化证可与当归四逆汤、 吴茱萸汤等;肝热化证 可与羚角钩藤汤;肝气分证可与逍遥散、 龙胆泻肝汤 等;肝血分证可与犀角地黄汤。

此外, 还有表里同病, 表寒里热证可与大青龙汤, 表 里俱热可与防风通圣散 、 “热邪充斥表里三焦 [11 ] ” 升降 散 , “ 温病两感双解散主之, 此河间补仲景温病两感之治 法 [11 ] ” , 太少两感可与麻黄细辛附子汤、 麻黄附子甘草 汤等;气血同病, 可与清瘟败毒饮等气血两清之方。 以上仅仅是定位、 定性辨治方法的一隅, 而在治疗中更要时时顾及病势, 正如 《黄帝内经》 中提出的分期 治疗原则 , “因其轻而扬之, 因其重而减之, 因其衰而 彰之 [1 ] 。 ” 后世医家蔡六保在《寒温统一纵横》 一书中 将外感热病分为“病之初、 中、 极、 末四期 [21 ] ” 进行辨 治。吴银根、 黄永生主编的《中医外感病证临床研究》 教材将外感热病的整个发展过程划分为“发热前期和 发热期、 热盛期、 邪盛正损期和虚衰期 4 个时期, 以指 导治疗用药 [22 ] ” , 更接近于现代医学将感染病学分为 “潜伏期、 前驱期、 症状明显期(发病期)和恢复期 [23 ] ” 4 期进行治疗的思维。

3 辨证新观的意义

中医外感热病由 《内 》 《难》 二经的寒温合论, 发展 为伤寒与温病的寒温分论, 由合而分, 是细化, 是发展。 万友生教授在《寒温统一论》 中说到 :“伤寒学说详于 表里寒证治法而重在救阳, 温病学说详于表里热证治 法而 重 在 救 阴, 分 开 来 各 有 缺 陷, 合 起 来 便 成 完 璧 [15 ] 。 ” 寒温合论是整合, 是简化, 是规范, 是“整合医 学” [24 ] 发展的必然趋势。

白长川教授根据多年来诊治外感热病、 钻研《伤 寒 》 《温病》 各家学术思想后总结得出 “三纲脏腑定位, 两化气血定性” 这一外感热病的辨证思路与方法, 旨 在规范外感热病不同的辨证方法, 执简驭繁。实际上, 西医诊断感染病的思路与本文所提的“三纲脏腑定 位, 两化气血定性” 不谋而合, 以呼吸内科的咳嗽为 例, 首先区分上呼吸道病变还是下呼吸道病变或胸膜 病变, 即定位, 然后通过相关辅助检查明确病因及性 质, 即定性, 最后根据定位和定性的辨证确定治疗方 案 。“三纲脏腑定位, 两化气血定性” 这一新辨证新思 路在指导外感热病的治疗方面需要长期的临床实践加 以证实。

4 中、 西医协同治疗外感热病的展望

西医感染病学的快速发展离不开两大发现:其一, 微生物的发现, 推动了感染病乃至整个医学的发展, 其 二, 抗生素的发现解决了西医感染病的治疗。随着抗 生素的广泛应用, 细菌耐药性成为了 21 世纪全球关注 的热点。抗生素耐药的全球检测报告不断指出, 当下 抗生素耐药情况已经非常严峻, 我国细菌耐药不容乐 观, 必须继续加强抗菌药物临床应用的严格管控 [25 ] 。 在中国古代由于受历史条件的限制, 人们虽然未 使用微观方法和实验手段观察到细菌、 病毒、 真菌等微 生物, 但中医对病原微生物的致病特点、 所致疾病的发 展传遍规律和用药预后等均具有较为完整的理论体 系, 这是中医的宏观思维所决定, 也正是中医药治病的 特长和优势所在。刘延东副总理在 《 “健康中国 2030” 规划纲要》 明确指出要 “加快发展中医药健康服务, 充 分发挥中医药在治未病的主导作用, 在重大疾病治疗 中的协同作用, 在疾病康复中的核心作用。 ” 同时, 国 家科技部发布十三五期间中医药科研项目的重点领域 (2017 年度), 其中明确列出“减少抗生素应用及中药 替代研究” 一项, 并附文“开展基于药物相互作用、 增 效减毒、 安全性的中药与抗生素联合用药研究。 ”

白长川教授认为这是中医面临的重大机遇与挑 战, 对中医协同西医诊治外感热病这一重大疾病方面 角度新颖, 见解独到。在病因方面, 温病与革兰氏阳性 球菌菌血症/脓毒症的临床表现及特点相类似, 伤寒与 革兰氏阴性杆菌菌血症/脓毒症的临床表现及特点相 类似。全国高等学校教材 8 年制《感染病学》 中指出: “金葡菌菌血症/脓毒症……起病急, 寒战, 弛张热或 稽留热……脓点、 脓疱、 瘀点、 多形性皮疹常见 [23 ] ” 与 温病的疾病特征相类似 , “革兰氏阴性杆菌菌血症/脓 毒症……临床常以寒战开始, 双峰热或间歇热, 可呈相 对缓脉, 严重时体温不升或低于正常。脓毒性休克发 生率高达 20% ~60% , 且出现早, 持续时间长 [23 ] ” 与伤 寒的疾病特征相类似。

白长川教授常言, 西医研究“病” 的病原体、 抗生 素及其耐药性等, 中医研究“病人” 与外邪、 体质和辨 证论治, 正是因为中西医文化背景, 即研究方法等方面 存在差异, 所以下一步, 中医要与现代医学的微生物 学、 流行病学、 感染病学等多学科深度交融, 共同构建 热病立体的防治新体系, 我们热切期盼一个崭新的中 医热病学科的格局形成。在抗击感染病、 传染病等重 大疾病, 尤其在耐药和未明病原体的情况下, 发挥中医 药独到的优势, 共同为人类的健康服务。限于学识有 限, 不足之处, 望智者斧正。

来源:上海中医药杂志 作者:郜贺 阎超 白长川

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