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崔振儒辨证治疗血淋经验

崔振儒教授,主任医师,黑龙江中医药大学 第二附属医院特诊专家,全国首批老中医药专家 学术经验继承工作指导老师。从事医学教学、临 床工作 50 余年,学验俱丰,擅于治疗中医内科各 种杂病。现将崔教授治疗血淋的临床经验介绍 如下。

1 淋证辨证之渊源

淋证之名,始见于 《内经》 ,有 “淋” “淋 溲 ”“淋满”等不同名称的记载 [1 ] 。然于淋证分型 而言,首开淋证分类之先河当属 《华氏中藏经》 , 书中提出 8 种淋证,即冷淋、热淋、气淋、劳淋、 膏淋、砂淋、虚淋、实淋 [2 ] 。隋代巢元方 《诸病 源候论》又将淋证分为石淋、劳淋、气淋、血淋、 膏淋、寒淋、热淋 7 种 [2 ] 。自此之后历代医家论 述淋证皆分证治之,血淋的病因病机与治法方药 也日趋完善。明代李中梓 《医宗必读》言 : “血 淋,有血瘀、血虚、血冷、血热之分” ,将血淋按 病机症状之区别分而论述。

2 崔振儒教授血淋病机辨证特点

2. 1 膀胱湿热,迫血妄行

《诸病源候论一》 : “血淋者,是热淋之甚者, 则尿血,谓之血淋……其热甚者,血则散失其常 经,溢渗入胞,而成血淋也。 ”崔振儒教授认为此 类血淋在临床上最为多见,湿热秽毒、饮食不节、 嗜酒过度等酿成湿热,侵及下焦,使膀胱气化不 利,久则灼伤脉络,迫血妄行,发为血淋。

2. 2 肾阴亏虚,虚火灼络

血淋多见于实热之证,但淋证迁延不愈,久 病耗伤,热伤阴,湿伤阳; 或禀赋不足,或房劳 过度,致肾阴亏虚,阴虚火旺,火热灼伤脉络, 血随尿出,亦可发为血淋 。《伤寒论·辨太阳病脉 证并治》云 : “阴虚小便难。 ”崔师认为由肾阴亏 虚,虚火灼络所引起的血淋在临床上亦不少见, 若辨证不当,则血淋不愈,阴伤更甚。

2. 3 脾虚失摄,血溢脉外

《灵枢经·口问篇》曰: “中气不足,溲便为 之变。 ” 《难经·四十二难》说: “脾主裹血。 ” 崔振儒教授认为脾虚统摄失权,血液离经外溢亦 可发生血淋。若过服寒凉,劳倦过度,先天禀赋 不足或年老、久病之人脾气亏虚,运化失职,统 摄失权,血不循经,则淋血。此类血淋除小便异 常外,又有脾气虚引起的全身症状,临床辨证须 全面把握。

2. 4 肝郁气滞,血瘀离经

崔振儒教授认为情志致病是血淋重要的致病 因素之一。肝乃藏血之脏,主疏泄,调节精神情 志,促进消化吸收,以及维持气血、津液的运行。 若情志不遂,肝气郁结,气滞则血瘀,脉道淤阻, 血液便离经妄行。妇人多郁,此证尤为多见,故 女性患者当考虑肝郁血瘀的因素,注意疏肝,使 气行脉通则血得以归经。

3 崔振儒教授血淋诊疗思路

3. 1 辨清病位病性

崔教授认为,血淋治疗须从病因病机出发, 辨清病位病性。膀胱湿热之血淋症见小便热涩刺 痛,尿色深红,小便频急,舌苔黄,脉滑数。症 状中以前阴灼热刺痛、小便频急为主要表现。崔 教授认为此血淋以湿热为辨证要点,湿为辨证关 键。湿性重浊黏滞,淋下日久,缠绵难愈; 又湿 为阴邪,易于阻遏气机,损伤阳气,久而变生他证。故清热利湿以利湿为要,辅以凉血止血之品, 以八正散加减,常用药物有萹蓄、瞿麦、茯苓、 冬葵子、半枝莲、白花蛇舌草、凤眼草、马齿苋、 萆薢、泽泻、小蓟、白茅根等。肾阴虚之血淋症 见尿色淡红,尿痛涩滞不明显,腰酸膝软,五心 烦热,舌红少苔,脉细数,其证以虚热为主。此 类血淋因各种原因所致之肾阴亏虚,治疗时若辨 证失误,施以大量清热之药最易导致病情加重, 缠绵不愈。崔教授认为对于此类兼有腰膝酸软、 盗汗等阴虚症状的患者需详细询问病史,不可妄 用寒凉,治疗时常施以知柏地黄丸加墨旱莲、小 蓟、地榆等。若尿色淡红,尿时涩滞,小腹坠胀, 尿有余沥,面白不华,少气懒言,精神倦怠,甚 则肢体肿胀,舌质淡,脉虚细无力,此血淋乃脾 气虚弱、统摄失权所致,崔教授常运用补中益气 汤加减治疗(黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、 升麻、柴胡、陈皮)。崔教授认为补中益气汤可以 大补中焦之气,健运脾胃; 又可升清化浊,利小 便。临床运用时辨证加入藕节、生地、小蓟等, 疗效颇佳。若尿色深红,或夹有血块,疼痛满急 加剧,或见心烦,此类患者的尿道灼热疼痛症状 明显,伴有下腹坠胀不适、排尿滴沥不畅,或者 主诉为 “尿道抽痛” “不能憋尿” 。遇情志不舒则 症状反复,舌质暗红,苔白黄腻,脉沉弦或弦涩。 此为肝郁之血淋,崔振儒教授认为此类血淋更年 期女性最为多见,患者病情常随情志变化而反复, 故施以四逆散加减治疗,常用药物为柴胡、枳壳、 陈皮、当归、白芍、甘草、石韦、冬葵子、王不 留行、红花、赤芍、川牛膝等。

3. 2 重视护养脾胃、滋养阴津

《金匮要略》云 : “淋家不可发汗,发汗则必 便血。 ”赵以德注曰 : “淋者,膀胱与肾病热也。 肾属阴,阴血已不足,若更发汗,则动其荣,荣 动则血泄矣。 ”血淋病症无论是湿热、肝郁之实 证,或肾虚、脾虚之虚证除自小便而出的阴血耗 伤外,都存在一定程度的津液暗耗。因此崔教授 认为在选方用药时须保护阴津,常用药物有沙参、 玄参、女贞子、墨旱莲、菟丝子等。

《四圣心源》言 : “脾为湿土,凡病则湿,肝 为风木,凡病则燥,淋家土湿脾陷,抑遏乙木发 生之气,疏泄不畅,故病淋涩 。 ” “内伤百病,大 率由于土湿,往往兼病淋涩。 ”崔教授认为,因脾 胃为后天之本,气血生化之源。正气旺盛则运化 正常,水道自利,膀胱气充,开合有权,小便得 行。在治疗血淋过程中多运用寒凉之药,此类药 物易损伤中焦脾胃,致脾气虚弱,水湿内盛,困 阻中焦,肝气疏泄不利,或脾虚气血不足,不能 充养肝血,影响肝气疏泄,或脾气虚弱,气血不 足,无以滋养先天肾阴等; 又因脾胃与肝肾关系 密切,单纯脾病,或脾病及肝肾,都可引起血淋 的发生或加重病情。因此治疗血淋时须重视健运 脾胃,常用药物党参、白术、茯苓、炙甘草、黄 芪、薏苡仁、半夏等。

4 病案举例

患者,女,49 岁,2010 年 3 月 1 日初诊: 患 者自述血尿 3 月余,曾在某院服用大量抗生素治 疗,病情时有好转,但缠绵不愈,痛苦不堪。现 小便频数短涩,尿色深红,痛引腰腹,四肢及面 部浮肿,舌淡,苔白腻,脉沉。尿常规示: 尿潜 血( + + + )。处方以八正散加减: 萹蓄 30 g,瞿 麦 30 g,厚朴 20 g,茯苓 20 g,冬葵子20 g,半枝 莲 20 g,白花蛇舌草20 g,凤眼草20 g,石韦15 g, 马齿苋 20 g,萆薢 20 g,泽泻 30 g。4 剂。水煎, 每日 1 剂,早晚分服。

2010 年 3 月 6 日二诊: 小便频数短涩减轻, 小腿仍胀,神倦乏力甚,小腹坠胀,舌淡,苔薄, 脉沉弱无力。尿常规示: 尿潜血( + + )。处方以 补中益气汤加小蓟、白茅根: 黄芪 50 g,党参 30 g,白术20 g,升麻10 g,柴胡10 g,陈皮10 g, 当归 10 g,冬葵子20 g,半枝莲20 g,白花蛇舌草 20 g,石韦15 g,马齿苋 20 g,小蓟 15 g,白茅根 20 g。7 剂。

2010 年 3 月 13 日三诊: 诸症悉减,继服上方 10 余剂病愈。

按: 此患者病程较长,病情复杂,既有小便 频数短涩、尿色深红、痛引腰腹等膀胱湿盛热甚 的表现,又有四肢面部浮肿、神倦乏力、小腹坠 胀等脾气虚弱的表现。因其病程 2 月余,又服用大 量抗生素治疗,考虑其病初为湿热蕴积膀胱之血 淋,因病情变化反复,药石所伤导致中焦脾胃受 损,脾气渐弱。故崔教授先投八正散加减以截断 病势,去湿热之源头,再施以补中益气汤健运中 焦脾气。首方以八正散加减,方中萹蓄、瞿麦清 利湿热,利尿通淋; 半枝莲、白花蛇舌草、凤眼 草、石韦、马齿苋清热利尿,凉血止血; 茯苓、 冬葵子组成葵子茯苓散 ( 《金匮要略》 ),通窍利水,利小便; 厚朴、萆薢、泽泻行气利水消肿。 继用补中益气汤,黄芪、党参、白术大补中焦之 脾气; 升麻、柴胡、陈皮、当归调理气机,使气 血和营; 冬葵子以甘寒滑利之性去周身之水肿; 半枝莲、白花蛇舌草、石韦、马齿苋、小蓟、白 茅根清热凉血。

参考文献

[ 1] 李敏, 王静 . 淋证溯源[ J] . 陕西中医学院学报, 2006, 29(4):12- 13.

[ 2] 姜德友, 曲婉莹 . 淋证源流考[ J] . 安徽中医药大学学 报, 2014, 33(6):8- 10.

作者简介: 姜德友,男,57 岁,教授,主任 医师。研究方向: 经方治疗疑难杂病的临床与基 础研究。

来源:北京中医药 作者: 姜德友 张安琪

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