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国医大师郑新分期论治糖皮质激素在肾脏疾病应用的不良反应

郑新, 中西医结合主任医师, 国家中医药管理局 第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导 老师, 第二届 “国医大师” 、 专注肾脏疾病的中医药 治疗50多年, 积累了丰富的临证经验, 并在长期的医 疗实践中总结出一套独特的临床辩证思维方法和规 律, 提出 “肾病三因论” 等中医治疗肾病的核心学术 思想。 本人有幸跟随侍诊多年, 在其指导下学习, 传 承其学术思想。

糖皮质激素是现代治疗肾脏疾病最常用的药物 之一, 主要用于抑制免疫反应等, 它在取得良好临 床疗效的同时, 常常会带来各种不良反应, 如水钠潴 留、 感染、 骨质疏松等。 在长期肾脏病临床工作中, 国医大师郑新观察到很多患者因惧怕或者不能耐受 糖皮质激素的不良反应而拒绝或者擅自停止用药, 导致肾脏疾病不能及时控制或者复发等严重后果; 他通过长期的中医临床实践, 提出以肾脏病为纲的“肾病三因论” , 以中医脏腑经典理论为基础, 涵盖 与肾脏病密切相关的肺、 脾之生理、 病理的相互关 系 [1] , 阐述糖皮质激素在应用过程中针对其不良反 应分期辨证施治的中医对策, 从而运用中医中药的 优势, 减少糖皮质激素的不良反应, 综合提高临床 疗效。

肾脏病在糖皮质激素治疗中, 郑老认为首先必 须遵循糖皮质激素应用原则: 起始足量, 缓慢减量, 长期维持 [2] 。 根据其原则, 他认为糖皮质激素应用过 程分为3期: ①激素起始期; ②激素减量期; ③激素 维持期。 他还认为糖皮质激素属于中医的 “阳刚温 燥” 之品范畴 [3] , 并根据患者使用糖皮质激素后的各 期临床表现, 结合中医理论, 总结分期辨证施治的中 医对策。

激素起始期——治病求本,重在先天后天 在疾病初期, 患者开始使用大剂量糖皮质激素, 常会出现水钠潴留等表现: 水肿、 腹部胀满、 小便量 少等, 中医属于脾肾阳虚证, 肾阳不足, 水不化气, 脾 主运化水湿, 脾虚水湿失司, 泛溢肌肤; 治以健脾温 肾益气为主, 适当加用补阳之品, 有利于增强糖皮质 激素发挥作用, 方药常选用济生肾气丸加减: 制附 片 (先煎2h) 3-6g, 肉桂6g, 熟地黄30g, 淮山药30g, 山茱 萸15g, 牡丹皮15g, 茯苓30g, 泽泻10g, 川牛膝10g, 车 前子15g, 黄芪30g等。

郑老推崇 “肾为先天之本, 脾为后天之本” , 方 中以制附片、 肉桂温补肾阳, 六味地黄汤滋补肾阴, 相互配合, 阴中求阳, 则生化无穷, 川牛膝、 车前子温 肾以利水, 加用黄芪性甘、 微温, 意在补气升阳, 益 卫固表, 利水消肿。 郑老强调, 在激素起始期, 虽然 患者表现脾肾阳虚证, 但是由于糖皮质激素偏于辛 温, 在使用温阳药物的时候, 一定小心谨慎, 剂量宜 小, 意在微微生火; 而黄芪剂量宜大, 意在补气固表 利水; 水肿严重者兼有水湿证, 在治疗过程中可加用 健脾渗湿利尿之品, 如苍术、 厚朴、 陈皮、 茯苓皮、 猪 苓、 大腹皮等。

激素减量期——病证复杂,审因辨证相结合

1. 预防传变, 先安易受邪之地 郑老赞同叶任 高教授 “精微下注, 而成蛋白尿” [4] 观点, 认为肾脏 病蛋白尿由于肾气不固, 长期大量的精微物质泄于 体外所致; 体内正气虚衰, 加之患者长期服用糖皮 质激素导致免疫力低下, 中医认为正气不足, 肺气虚 弱, 外邪容易犯肺, 母病传子, 导致慢性肾脏病的复 发或迁延难愈。 肺气虚证临床上常以畏风自汗、 易感 冒、 乏力等为主要表现, 他常用补益肺气之法, 选用 玉屏风散加减: 黄芪30g, 防风10g, 炒白术30g等。 同 时, 部分患者常因上呼吸道感染导致肾脏疾病复发, 或者有一部分患者并无自觉症状, 常因查体时发现咽 部充血、 扁桃体肿大等。 他认为肺气虚, 外感风热或 风寒化热, 以致热邪蕴肺, 临床表现为咽部不适、 咽 痛、 咽痒、 发热咳嗽等, 治以清热利咽为主, 自拟利咽 汤: 玄参15g, 板蓝根30g, 鱼腥草30g, 蝉蜕10-12g, 牛 蒡子10g等。 现代医学认为反复感染常影响预后 [2] , 郑老的益肺法、 清肺法结合了中医急则治其标, 缓则 者治其本的思想, 在临床中往往取得良好疗效。

2. 阴虚火旺, 调节阴阳平衡 郑老在临床中发 现, 使用糖皮质激素后, 患者常会出现多毛、 痤疮、 失眠、 焦躁、 欣快感、 乏力、 视物模糊等; 他认为糖 皮质激素偏于辛温, 患者长期使用糖皮质激素, 在 中后期往往出现阴虚火旺之证候, 这部分患者临床 中常以腰膝酸软、 乏力、 视物模糊、 失眠、 多梦、 潮 热盗汗、 手足心热、 口干、 颧红等为表现, 中医辨证为 肾阴虚证, 此时予中医中药的干预, 可以减轻糖皮质 激素的副作用, 改善其激素耐药和抵抗; 治疗以补 益肾阴, 方药常选用六味地黄丸加减: 生地黄30g, 淮山药30g, 山茱萸12g, 牡丹皮12g, 茯苓30g, 泽泻 10g等。

郑老认为: 肾为先天之本, 肾阴虚则肾阳偏亢, 故熟地黄调整为生地黄, 去除滋腻, 本方三补(生地 黄、 淮山药、 山茱萸)与三泻(牡丹皮、 茯苓、 泽泻) 相互制约、 补泻合用, 相得益彰; 阴虚火旺较甚者, 加用知母、 黄柏以滋补肾阴、 清相火, 女贞子、 旱莲草 以滋养肾阴。

3. 清利湿热, 防药物伤及脾胃 郑老还认为长 期服用糖皮质激素, 食欲增加, 容易饮食不节, 加之 长期服用药物, 容易伤及脾胃, 导致脾胃亏虚, 运化 失司, 湿邪留滞体内, 蕴而发热, 湿热交织, 部分患 者表现为蛋白尿迁延难愈, 故临床上常以胃苓汤为 主方加减, 治以运脾祛湿: 苍术10g, 厚朴10g, 陈皮 15g, 白术30g, 茯苓30g, 猪苓15g, 泽泻10g等, 兼湿 热者可加用黄柏、 黄连、 薏苡仁、 栀子等清热利湿, 方中以苍术除湿健脾, 厚朴化湿行气, 陈皮理气燥 湿, 白术健脾利水; 郑老认为桂枝辛温, 去而不用, 以泽泻、 茯苓、 猪苓增强利水运湿, 故而达到健脾化 湿利水之功, 防精微物质外泄之效。

激素维持期——阴阳平衡,活血补肾显奇效

郑老还认为, 在小剂量糖皮质激素维持阶段, 由于激素的长时间使用, 不良反应更甚, 这类患者常 出现五心烦热、 多汗、 畏寒、 腰膝酸软、 少气懒言、 失 眠、 多梦等。 中医辨证属于阴阳两虚证, 治以阴阳双 补, 方用参芪地黄汤加减: 太子参或者党参30g, 黄芪 30g, 山茱萸15g, 茯苓30g, 生地黄15g, 熟地黄15g, 山药 30g, 牡丹皮12g, 泽泻10g, 淫羊藿15g, 巴戟天10g等。

方中太子参或者党参、 黄芪大补肾气, 六味地 黄汤化裁以补肾阴, 淫羊藿、 巴戟天温肾而不燥。 郑 老认为, 这类患者, 在阴阳双补的同时, 还需要加用 健脾固涩之品, 如芡实、 桑螵蛸等, 防止精微物质进 一步丢失而造成疾病迁延难愈; 患者久病, 气血阴阳 俱亏虚, 血运不畅而瘀滞于肾脏脉络, 则成瘀血, 他 推崇 “肾病多瘀论” , 故在肾脏疾病的诊治过程中辨 证不忘血瘀, 治疗不忘化瘀, 常加用活血利水的益母 草、 川牛膝, 活血补血之当归, 活血凉血之丹参; 血瘀 表现较甚者, 加用破血通瘀之莪术、 水蛭, 清热活血 之大黄, 通络活血之全蝎、 地龙等, 其结果是法彰效 显 [1] ; 在活血化瘀的基础上, 郑老还考虑到患者长期 服用糖皮质激素, 易出现骨质疏松, 结合 “肾主骨” 思 想, 治疗上常加用杜仲、 续断、 补骨脂等补肾强骨。

总结

郑老认为, 糖皮质激素在肾脏病治疗过程中, 患 者往往同时存在虚实夹杂等病证, 需要临床灵活掌 握, 非一方一法难以奏效, 孰轻孰重, 有所偏重, 应 重视辨证施治, 标本兼治; 辨证与辨病相结合, 注重 舌脉, 在临床治疗往往取得良好效果。

来源:中华中医药杂志 作者:雷蕾 熊维建 杨敬 张玲 钟锦 郑新

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