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刘秀萍从肝论治慢性肾脏病经验

慢性肾脏病( chronic kidney disease,CKD) 是 指对健康有影响的肾脏结构或功能的异常,持续 时间 >3 个月。临床主要表现为蛋白尿、血尿、水 肿、高血压等,属中医学 “水肿” “尿浊” “关 格 ”“癃闭” “虚劳”等范畴,其病机多责之于肺 失通调,脾失运化,肾失开合,治疗多从调理肺、 脾、肾三脏着手。刘秀萍教授经过多年临床实践 经验认为,CKD 多与水、气、瘀密切相关,主要 责之于水液代谢失常,而肝总领水液代谢,并能 调节气机的升降出入、参与血液的运行,故治疗 上强调从肝着手缓缓和之,调理气血阴阳,秉承 虚则补之、实则泻之的原则,每获良效。

1 理论阐释

1. 1 肝为水液代谢之 “总司令” CKD 往往表现为水肿、尿浊、小便不利等, 水液代谢障碍较为明显 。 《素问·经脉别论》曰: “饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上 归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经 并行。 ”正常的水液代谢依赖于肺、脾、肾、肝等 脏腑的正常生理活动。刘教授认为肝主疏泄,调 控其他脏器功能,促进水液的输布代谢,使之无 聚湿成水、生痰化饮之患。

1. 1. 1 肝与肺的关系: 肝居下焦,主升发; 肺居 上焦,主肃降,肝升肺降,升降协调,对全身气 机的调畅、气血的调和起重要的调节作用,古人 称为 “龙虎回环” [1 ] 。若肝失疏泄,升发不达,打 破气机升降平衡,肺主肃降随之逆乱,肺行水不 利,水液不能下输脏腑,浊液不能下行膀胱,出 现小便不利、水肿等水湿泛滥之症。

1. 1. 2 肝与脾的关系: 肝主疏泄,脾主运化,疏 泄与运化相互为用 。 《血证论》云 : “木之性主于 疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水 谷乃化。 ”若肝失疏泄,出现肝木乘土,脾土运化 失职,水谷精微不化,津液输布障碍,形成水湿 痰饮等病理产物,停留体内,形成皮水、风水、 正水等。

1. 1. 3 肝与肾的关系: 肾为水之下源,饮食水入 于胃,最终在肝的调节下经过肾脏排出,若肝失 疏泄,三焦壅塞不通,从而导致肾与膀胱气化不 利,出现小便不利、尿浊,甚则癃闭、肿满 。 《灵 枢经·经脉》曰 : “肝足厥阴之脉……是主肝所生 病者……遗溺闭癃。 ”此外,肝主疏泄,肾主藏 精。若肝气亢逆、疏泄太过导致肾不藏精而见尿 浊、遗精、滑泄甚则尿血等。

1. 2 CKD 与气、水、瘀的关系

《素问·举痛论》云 : “百病皆生于气。 ”CKD 病程长,缠绵难愈,患者难免情绪低沉,气机郁 结,造成气郁、气滞,影响肝脏的疏泄功能,津 液的输布代谢障碍,形成水湿痰饮的病理产物, 此外肾病水湿进一步阻碍气机 , “气不行则水停” 进一步加重了水液潴留,两者形成恶性循环,相 互影响 。“久病入络 ”“久病必瘀” ,叶传蕙 [2 ] 、张 佩青 [3 ] 、曹恩泽 [4 ] 等皆认为瘀血为 CKD 的重要病 机。肝失疏泄,气机不畅,血行不利则为血瘀, 反之瘀血内停又会进一步加重瘀血阻络,加快 CKD 的进展; 此外,虚亦可致瘀,CKD 中后期,伤津耗气,气虚难以推动血行,血停瘀阻; 或阳 气不足,温煦推动无力,寒凝血阻; 或精血耗损, 血虚致瘀; 或虚热内生,煎灼阴津,皆能致瘀。 可见,CKD 的主要病理产物或致病因素为水 湿和瘀血,而气不仅可以导致水湿和瘀血的产生, 又会加重其产生,三者密不可分。气机的升降出 入有赖于肝的疏泄调节功能,因此在治疗 CKD 中, 治肝更应先行一步,气利则水行,气行则血行, 从而气血调和。刘教授认为 CKD 早中晚期表现虽 不同,但都应以治肝为先,CKD 早中期,表现为 水肿、尿浊,舌红苔黄腻等实证者,常以疏肝活 血、清肝利水为主,中后期往往表现为乏力、纳 差,舌质淡红,苔白腻等虚证,可以滋补肝肾、 暖肝温阳等为主。

2 常用治法

2. 1 疏肝活血法

CKD 早期水液代谢障碍往往表现最为突出。 水湿内停,阻滞气机,壅滞经脉,导致血瘀 [5 ] ; 肝主疏泄,性喜条达而恶抑郁,久病难愈,木必 失条达,疏泄不及,气滞不畅,血行瘀阻,遂成 气郁血瘀。故刘教授临床上常用疏肝活血法治疗 气郁血瘀水停患者,临症常见郁郁寡欢、善叹息、 胸胁痞满、水肿、腹胀、不欲食、唇甲青紫,或 有腹水,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉细弦涩。刘 教授认为 “理气即为行血,治血即为治水,气行 则血行,气畅则水运” ,临床常用小柴胡合四君子 疏肝健脾理气为君,丹参、桃仁、川芎、水蛭等 活血化瘀为臣,佐以少量清热利水之药以防气郁 血瘀水停日久化热。现代研究 [6 ] 证实: 疏肝理气、 活血化瘀药能从不同角度缓解 CKD 引起的血液高 凝状态,改善肾血流,保护肾单位,减少蛋白尿, 预防各种血栓的形成,并有不同程度降低血脂的 作用。

2. 2 清肝利水法

CKD 中期往往气滞、血瘀、水饮三者相互胶 结,缠绵难愈,久则郁而化热,侵袭肝经与肾络, 肝经郁热而见心中烦闷、潮热失眠、脘腹胀闷、 口苦、纳呆等,肾络湿热则见小便黄赤、尿道涩 痛等,刘教授认为此症多见于 CKD 患者,因生活 起居不慎、感受外邪所致,故善用黄芩、栀子、 牡丹皮、夏枯草等清肝热药为君先治其标,白茅 根、芦根、虎杖、白花蛇舌草、车前草等清热利 水药为臣,佐以健脾药防过于苦寒伤及脾胃,后 期再辨证施治。

又云患者素气急易怒,肝火旺盛,灼伤肝经 肾络,耗伤精血 ,《医学心悟》云 “肝火盛,亦令 人尿血” ,故不仅见情绪急躁、动则易怒,面红目 赤、头目胀痛等肝火上炎,也可见蛋白尿、血尿、 尿痛、尿涩等肾络受损之象。刘教授常先用黄芩、 牡丹皮、龙骨、牡蛎、珍珠母等为君清肝镇神, 百合、生地黄、麦冬、玄参、太子参等为臣滋阴 清热利水以防肝火过旺、肝肾精血亏虚,佐以健 脾防止肝木克土。

2. 3 补肝滋阴法

CKD 中后期,肾精亏虚,累及肝阴,阴不制 阳,水不涵木,遂成肝阳上亢,症见眩晕耳鸣、 面红烦躁、腰膝酸软,舌红少津,脉弦有力或弦 细数。明·章潢 《图书编》曰 : “肝者,凝血之 本。 ”肝阴不足,肝阳偏亢,血不凝而出血不止, 故又见尿血、皮肤紫斑,女子可见崩漏、月经失 调等。刘教授常用补肝滋阴法,补肝指柔肝阴、 养肝血,滋阴指滋养肾水。肾水充足,水可涵木, 肝阳不致过亢,故肝肾同治。酸甘化阴,临症遣 方用药多选用六味地黄丸滋补肾水,辅以生地黄、 白芍、当归、阿胶、北沙参、麦冬、枸杞子等酸 甘之品滋阴补血,配伍一二味清肝理气之药清内 热,刘教授用药灵动,既可达到补肝滋肾之效, 又不至于内热滋生,气机滞运。

《临证指南医案》云 : “肝体阴而用阳。 ”肝以 藏血为本,以气为用,肝阴易虚,肝阳易亢,均可 生风,风扰肾络,闭藏失司,则见血尿、蛋白尿 [ 7 ] 。 刘教授认为,症见面白无华或潮热颧红、眩晕、肢 体麻木颤动、皮肤瘙痒、口燥咽干者,往往因肝阴、 肝血亏虚、生风所致,治疗上除补肝滋阴外,稍加 龙骨、牡蛎、珍珠母等平肝潜阳之品以熄风。

2. 4 暖肝温阳法

CKD 后期肾阳虚衰,命火不温,必致肝气虚 寒,肝升发疏泄无力。临床症见面色清白、头晕 耳鸣、畏寒、水肿、手足发冷发麻、脘腹冷痛、 腰膝冷痛、小便清长,男子精冷不育,女子宫寒 不孕,舌质淡,脉沉迟。肾阳为一身阳气之本, “五脏之阳气非此不能发” ,能温煦全身脏腑形体 官窍,肝阳同样离不开肾阳对其资生和温煦 。《医 碥·卷一》指出 : “肾水为命门之火所蒸,化气上 升,肝先受其益。 ”而用常规疏肝之法,往往效果 不佳,若暖肝温阳,佐以疏肝则能很快见效 [8 ] 。 刘教授临症多选用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、制 附子、吴茱萸、益智仁等性平温和之药暖肝补肾, 稍加柴胡、枳壳疏肝理气,配以玄参、生地黄等 防止伤阴,共达温阳行气利水之效。

3 施治特点

3. 1 调节情志为首

医者善于调肝,乃善治百病。肝主情志,调 节精神使人心情舒畅。故七情以肝为先,七情拂 郁则肝失条达,肝气郁结又可加重情志异常 。《丹 溪心法》云 : “气血冲和,百病不生; 一有怫郁, 百病生焉。故人身诸病,多生于郁。 ”凡人便具有 七情六欲之本性,情志不畅常有,更何况 CKD 久 治不愈,病后不忧郁者甚少,精神心理因素在许 多慢性疾病中的作用已受到重视 [9 ] 。刘教授善于 从肝论治 CKD,调和肝肾,也适应了当代生物- 心 理- 社会医学模式发展的需求。临床上每每让患者 勇于面对现实,增强战胜疾病的信心,树立 “患 病也长寿”的观念,积极治疗。反复强调不仅要 解决患者的身体痛苦,也要解决患者的心理问题, 做到 “有时治愈,常常帮助,总是安慰” 。常鼓励 患者多出去走走,多参加怡情怡性的活动,配合 甘麦大枣汤、百合地黄汤等平和之品疏解心情, 达到事半功倍之效。

3. 2 调肝不忘健脾

脾为后天之本,肾为先天之本,脾运化水谷、 化生气血赖于肾气及肾阴肾阳的资助和促进,肾 所藏之精赖脾化生的水谷之精不断充养。CKD 患 者肾精亏虚,无以资助脾气的运化功能,气血生 化乏源,则出现乏力、贫血等症状,脾胃不利, 升降乖逆,则见纳呆、食少、呕吐、腹胀等症状。 因此,刘教授在调肝理气的同时不忘健脾,使肝 木脾土调和,常用茯苓、薏苡仁、党参、山药等 健脾利水之品。

3. 3 活血通络贯穿始终

CKD 在其发展过程中,早期气滞水停致血瘀, 中后期五脏虚损,气虚血瘀,甚则久病入络,成 为癥瘕,肾络瘀闭,瘀血贯穿疾病始终,故临床 上常用活血通络之法,瘀血较轻者药用丹参、红 花、桃仁、川芎等,较重者用水蛭、全蝎、土鳖 虫等 “血肉有情”之品活血通络之力强。现代研 究 [10 ] 表明,水蛭对肾脏有明显保护作用,能降低 血清尿素氮、肌酐水平,降低血黏度和血压。

4 病案举例

患者,男,73 岁,2015 年 9 月 3 日初诊。患者 既往糖尿病史、高血压病史均 20 余年,9 年前体检 发现血肌酐升高,稍高于正常上限,未予重视。3 年前发现尿中有泡沫,遂就诊于各大医院,服用黄 奎胶囊、海昆肾喜胶囊、百令胶囊等,血肌酐维持 在170 ~180 μmol/L,尿蛋白 1 + ~ 2 +。症见: 神 志清,精神烦躁,无贫血貌,形体中等,双下肢中 度可凹性水肿,口干、口苦,乏力纳呆,脘腹胀闷, 周身困重,头晕目眩,小便色黄,量可,伴有中量 泡沫,眠差。舌质暗红,苔厚黄腻,舌下络脉青紫, 脉 沉 滑。查 血 生 化: Scr 167. 8 μmmol/L BUN 8. 37 mmol/L TG 1. 97 mmol/L B2MG 5. 45 mg/L; 尿常 规: Glu 1+ ,Pro 3+ ,24 h 尿 蛋 白 定 量 3. 79 g/24 h。肾脏 B 超示: 双肾弥漫性病变,双 肾多发囊肿。血常规( - ) 。计算 GFR 39. 88 mL/ ( min · 1. 73 m 2 ) 。西医诊断: CKD 3 期; 中医诊断: 慢性肾衰竭; 辨证: 脾肾亏虚,肝经瘀热; 治法:

清肝利水,疏肝活血,兼以温肾暖肝; 处方: 柴 胡 30 g,黄芩12 g,白茅根30 g,芦根30 g,车前 草 30 g,牡丹皮30 g,虎杖30 g,生地榆30 g,丹 参 30 g,水蛭3 g,土鳖虫6 g,川牛膝15 g,生黄 芪 60 g,太子参15 g,白芍30 g,百合40 g,生地 黄 40 g,生白术 40 g,仙灵脾 30 g,制附子 9 g。 7 剂,制成颗粒,水冲服,每日 1 剂。

2015 年 9 月 10 日二诊: 患者双下肢水肿减 轻,口苦、乏力明显改善,仍觉大便黏腻不爽, 头晕昏沉、眠差,难以入睡,遂在前方基础上易 附子为肉苁蓉 15 g,加龙骨 30 g、牡蛎 30 g 重镇 安神,加升麻 10 g 取升陷汤之意使脑窍得养。14 剂,制成颗粒,水冲服,每日 1 剂。

2015 年 9 月 24 三诊: 患者精神较前明显改 善,已无头晕、乏力、周身困重,睡眠和饮食均 明显好转,继续守方服用 14 剂。

2015 年 10 月 8 日四诊: 患者无明显不适,复 查: Scr 124. 2 μmol/L,BUN 7. 51 mmol/L,TG 3. 75 mmol/L,B2MG 4. 25 mg/L; 尿 常 规: Pro 2+ ,24 h 尿蛋白定量 2. 53 g/24 h。此后患者一直 坚持服药,Scr 波动在 110 ~130 μmol/L,尿 Pro 波 动在 1 + ~2 + ,目前仍在治疗中。

来源:北京中医药 作者:王彤 张月红 宋锦华 刘秀萍

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