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杨洪涛益肾祛瘀法治疗腹膜透析超滤衰竭经验

腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)作为终末期肾功 能衰竭(end - stage renal failure, ESRF)的重要替代治 疗手段, 具有蓄积毒素清除效率较高, 心血管稳定性 强, 操作技术简便等优点, 极大地延长 ESRF 病患生存 时间、 改善其生存质量。然而, 随着维持性腹膜透析的 广泛开展, 其常见并发症发病率亦逐渐增多, 半数以上 维持性腹膜透析患者因出现腹膜超滤衰竭(ultrafiltra- tion failure, UFF), 最终退出治疗 [1 ] , 其中6 年以上维持 性腹膜透析患者 UFF 发生率则高达 36% [2 ] 。 尽管现代医学对腹膜透析超滤衰竭开展了大量临 床与基础研究, 其发病机制阐释逐步得以揭示, 但临床 治疗却未有显著突破。探寻维持性腹膜透析超滤衰竭 并发症的有效防治方案已成为腹膜透析领域亟待解决 的重要临床问题。近年来, 随着中医药逐步介入抗腹 膜纤维化治疗中, 作为一种有别于传统西医常规治疗 方案的治疗模式, 其临床疗效确切, 卫生经济学价值 高, 显示出良好的临床应用优势与前景。因此, 中医药 防治可能成为腹膜透析相关并发症诊疗方案制定的重 要组成部分, 亦为相关领域研究的开展提供了广阔的 研究空间。

杨洪涛教授, 博士研究生导师, 国家中管局中医药 重点学科/专科中医肾病学负责人, 中华中医药学会肾 病分会副主任委员兼秘书长, 中国中西医结合学会肾 病专业委员会副主任委员, 世界中医药学会联合会肾 脏病专业委员会副会长, 全国优秀中医临床人才。天 津市名中医。近年来主持和作为课题主要成员承担科 研课题近 20 项, 主持国家自然基金课题 4 项, 国家中医药管理局中医药行业专项课题 1 项;获得中国中西 医结合学会科学技术二等奖 1 项、 三等奖 1 项, 中国中 西医结合学会肾脏疾病专业委员会特殊贡献奖 1 项, 中华中医药学会科学技术二等奖 1 项、 三等奖 3 项及 其他奖项若干。长期致力于以慢性肾脏疾病及其替代 治疗相关中医临床诊疗与基础研究工作, 对维持性腹 膜透析并发症的中医药防治颇有心得, 并逐步形成 “益肾祛瘀法防治腹膜透析超滤衰竭” 的学术思想, 为 中医肾病学在肾脏替代治疗领域学术地位的进一步巩 固与提高提供了新的诊疗思路。笔者作为杨洪涛教授 的博士研究生, 在 “益肾祛瘀法” 的临床应用与基础研 究过程中颇受启发, 现将自身学习感悟报告如下, 以飨 同道。

1 发散思维拓展病机阐释

一般而言, 对于腹膜透析相关腹膜纤维化的防治, 多基于固有细胞转分化或基质成分过度积聚等腹膜纤 维化相关角度制定相应中西医治疗方案。杨洪涛教授 在上述科研与临床实践的基础上, 关注现代医学进展, 重视在新的医学研究进展中寻找中医肾病学与现代肾 脏病学相衔接、 整合的“桥梁” , 并据此进一步拓展中 医肾病学对腹膜透析超滤衰竭相关病机的阐释, 强调 腹膜组织是具有连续结构的“独立性” 器官, 而非分 散、 不完整的组织结构 [3 ] , 在腹膜病变的中医药防治进 程中重视整体观念, 以微血管病变等特征性病理改变 为切入点, 基于“异病同治” 的中医基本理论观点, 将 既往慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)的肾络 病变防治理念引入腹膜透析超滤衰竭的中医药防治过 程中, 取得良好临床效果。

1. 1 重视腹膜血管异常生成对超滤衰竭的影响 结 合新近基础医学研究成果, 杨洪涛教授高度重视腹膜 血管的异常生成对维持性腹膜透析超滤衰竭的影响, 认为溶质高转运对维持性腹膜透析超滤衰竭的发生具 有重要意义, 而腹膜血管过度生成则是溶质异常高转 运的主要原因。由于腹膜自身有效透析面积有限, 溶 质高转运的发生只能依靠毛细血管数目增加, 进而拓 展毛细血管透析表面积而实现。新生血管虽然提高了 蓄积毒素的清除, 但不断过量增加的新生血管亦加速 腹膜血管化进程, 显著提高腹膜通透性, 严重破坏腹膜 液体消除能力, 最终导致腹膜超滤衰竭的发生。腹膜 透析的临床过程中, 尿毒症自身病变诱发 [4 ] 、 常规腹膜 透析液刺激、 炎症介质表达促进 [5 ] 等多种因素导致和 或加速腹膜血管的异常生成。

1. 2 整合腹膜透析超滤衰竭的中医病机阐释 杨洪 涛教授基于上述现代医学研究进展, 指出“针对腹膜 血管病变防治, 延缓腹膜透析超滤衰竭” 成为今后腹 膜透析超滤衰竭领域中医药介入的热点问题, 并据此 进一步拓展腹膜透析超滤衰竭的中医病机阐释。肾者 藏精, 寓元阴元阳, 司蒸腾气化, 为脏腑阴阳之本。同 时, 肾脏主水, 为利水排毒之所。故而肾脏能否正常发 挥其生理功能对于机体生命活动的正常运转具有重要 影响。同时, 肾之专司有度依赖于肾络畅通, 气血充 盈。病理状态下, 肾中血络易见瘀滞, 气血失畅, 肾中 气血虚损, 脉络失养, 通利不畅, 水液失布。病久则气 郁为滞, 血停为瘀, 津凝为饮, 液聚为痰, 浊积为毒, 终 成气滞血瘀, 痰饮浊毒互结, 结积癥瘕于肾络, 以致肾 失所养, 亏虚衰惫, 终致肾脏衰竭的发生。延至终末, 尽管腹膜透析作为肾脏替代治疗手段介入, 一定程度 上发挥了驱毒、 水实邪外出之效, 但从整体观念出发, 腹膜透析患者之中医病机不仅承袭前期病变之肾络瘀 滞, 浊毒化生, 甚至进一步加重。一者, 脾肾衰惫, 肾络 瘀滞, 水液输布失能, 以致“血不利则为水” ;二者, 腹 膜血脉与肾络者似, 同为 “孙络” 密布, 病程迁延日久, 毒损、 血瘀、 痰凝、 水溢等为患肾络之病变因素亦延及 腹中, 以致腹中孙络变生无序, 渗灌失司, 统摄不利, 复 为癥瘕盘踞。

2 确立针对治法遣方用药

针对腹膜透析超滤衰竭患者的中医病机特点, 杨 洪涛教授强调在该阶段“益肾祛瘀法” 的运用。同时 强调对具有发生腹膜纤维化、 超滤衰竭倾向的维持性 腹膜透析患者, 立足于益肾祛瘀法用药亦应慎重精当。 补虚者, 偏甘温, 有助热化燥之嫌;偏滋腻, 则有生湿恋 邪之弊。补余而疏不利, 则可阻遏气机。攻邪者, 则多 苦寒, 用之不当, 图损正气。因此, 杨洪涛教授勤求典 籍, 总结临床, 准确把握治疗时间窗, 在祛邪不伤正, 扶 正不助邪的组方原则指导下, 不断组合优化具疗效优 势之中药组合, 并形成了以扶肾颗粒及其加减方为代 表的 “益肾祛瘀法” 系列中药复方, 临床疗效确切。其 中 , “益肾祛瘀法” 主方扶肾颗粒药用黄芪 15 g, 当归 10 g, 淫羊藿15 g, 陈皮10 g, 半夏15 g, 丹参30 g, 制大 黄 10 g, 鬼箭羽 30 g。以黄芪、 当归、 淫羊藿益肾补脾; 丹参、 鬼箭羽活血祛瘀;陈皮、 半夏、 制大黄祛湿泄浊, 诸药协同, 疏导调节, 益肾健脾, 调畅气血, 祛瘀消癥。

根据患者不同兼加病机特点, 杨洪涛教授基于 “益肾祛瘀法” 学说, 在扶肾颗粒主方基础上加减化 裁, 逐步形成扶肾颗粒系列中药复方, 以期微观治疗延 缓维持性腹膜透析超滤衰竭针对性强, 宏观治疗则可 有效改善患者生活质量, 提高其依从性, 延缓病变的发 生与进展。如呕恶甚, 胃气上逆者, 常于扶肾颗粒基础 方中去丹参、 熟大黄, 酌加健脾和中, 利湿降浊之品, 如 旋覆花, 代赭石, 黄连等;腹胀便秘, 腑气不通者, 常于 扶肾颗粒基础方中改熟大黄为生大黄, 酌加火麻仁、 香 附、 柴胡、 川芎等以行气通腑, 润肠消积;纳呆厌食, 脾 虚湿阻者, 则多于扶肾颗粒基础加焦山楂、 生薏苡仁、 焦麦芽、 六神曲等益气健脾, 消导利湿;脾肾阳衰, 五更 肾泻者, 则多温肾涩肠, 扶肾颗粒基础去熟大黄, 酌加 肉桂、 五味子、 炮附子、 生龙骨等。此外, 伴随焦虑抑 郁, 情志不舒者尚可酌加石首蒲、 远志、 胆南星、 焦桅 子、 淡豆豉以安神定志等;水凌心肺者, 酌加车前子、 大 腹皮、 桑白皮等以泻肺利水;心阳不振者, 酌加桂枝、 生 牡蛎、 蒲黄等温振心阳, 化瘀通痹 [6 ] 。

综上所述, 杨洪涛教授针对维持性腹膜透析超滤 衰竭进程, 强调腹膜血管异常新生在腹膜超滤衰竭病 变中的重要作用, 结合中医肾病学辨证论治, 分析相关 证候规律, 提出“益肾祛瘀法” 预防、 延缓维持性腹膜 透析超滤衰竭, 把握中医双向调节优势, 既强调祛邪安 脏, 亦不失合理补虚, 创扶肾颗粒系列中药复方, 临床疗效确切, 其中医治法用药颇具特色, 对中医肾病学在 维持性腹膜透析并发症防治领域的应用提供了新的思 路与研究空间。

来源:上海中医药杂志 作者:张琳 杨洪涛

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