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高建东分期论治尿酸性肾病临床经验

尿酸性肾病是指由于嘌呤代谢紊乱或肾脏排泄减 少, 血尿酸升高, 引起尿酸及其结晶沉积于肾脏, 造成 肾损害的一类疾病。随着经济发展带来饮食结构的巨 变, 高脂高盐高热量饮食的摄入增加, 致使高尿酸血症 和尿酸性肾病的防治日益成为肾脏健康领域的重点和 热点问题, 是肾脏病学界研究的重点问题。据调查, 中 国高尿酸血症患者已达 1.2 亿人, 且越来越年轻化, 仅 中国山东省高尿酸血症发病率已达 13.19%, 长期的高 尿酸血症导致肾功能降低。近来在一项横断面调查研 究中认为高尿酸血症与慢性肾脏病肾小球滤过率下降 独立相关 [1 ] , 尿酸及其诱导的肾脏损伤已成为慢性肾 脏病进展为终末期肾病的重要因素。 高建东(1967-), 教授, 上海中医药大学博士生导 师, 全国中医临床人才, 第四批曙光名中医。师从上海 市名中医郑平东教授, 从事中医药防治尿酸性肾病临 床与实验研究二十余载, 继承并发展了郑老治疗慢性 肾病的精髓, 临证既多, 经验颇丰, 学术造诣渊博。笔 者有幸跟随高建东教授临诊学习, 得其悉心指导传授。 然学生愚拙, 浅析高师治疗尿酸性肾病学术思想及经 验之一二。

1 病因病机为脾肾不足, 痰瘀互结

中医学无明确尿酸性肾病的记载, 但是根据其临 床表现, 可归属于“痛风” “痹证” “腰痛” “水肿” “石 淋 ” “肾劳” 的范畴 [2 ] 。《丹溪心法》 有云 :“肥人肢节 痛, 多是风湿与痰饮流注经络而痛,瘦人肢节痛,是血 虚。 ” [3 ] 《格致余论·痛风论》 提到 :“彼痛风者, 大率因 血受热,已自沸腾, 其后或涉冷水, 或立湿地, 或扇取 凉, 或卧当风, 寒凉外抟, 热血得寒, 浊凝涩,所以作 痛。 ” 高师在总结前人理论的基础上, 结合多年临证经 验, 认为本病的基本病机为脾肾不足, 兼夹湿浊、 痰瘀, 为本虚标实之证。湿浊痰瘀是基本病理因素, 在病情 的发生演变中出现痰瘀互结。

本病的大多数患者形体肥胖、 年过中年, 故其脏气 日渐衰退, 若再饮食不节、 嗜食膏粱厚味或饮酒过度, 久之必致脏腑功能受损, 特别是脾胃功能受损、 脾失健 运则升清降浊无权, 肾失气化则分清泌浊失司, 人体水液不能正常运化从而聚湿生痰, 痰湿内阻, 血行不畅, 则易于导致瘀血内生, 痰瘀互阻, 日久滞留血脉, 肆逆 为患, 入脏则穷必及肾, 致肾气不足, 肾络痹阻。痰湿 与瘀血互结致病在尿酸性肾病的发展过程中占有非常 重要的地位。

2 综合缓急, 分期论治

根据脾肾不足、 痰瘀互结的病因病机, 高师在治疗 尿酸性肾病中总结出以下三种治法可贯穿病程的始 终:①利湿泄浊, 中医学认为先天肾气不足, 气化、 排泄 水液的功能减弱致水湿运化失常, 湿浊内蕴是高尿酸 血症产生的病理基础, 故利湿泄浊法当贯穿治疗始终; ②健脾补肾, 脾虚则运化和升清之力减弱, 肾气虚弱则 气化功能及分清泌浊失司故健脾补肾可增强去除湿浊 之气能力;③活血化瘀, 痛风各期均可表现血分症状, 急性期宜凉血, 慢性期宜化瘀散结。中医药治疗高尿 酸血症已成为一种趋势, 而且此类中药功效多体现在 健脾益肾、 祛湿化浊、 活血通络。

与此同时, 中医药针对痛风性肾病发病的不同时 期、 不同病况, 辨证论治, 以达到较好的疗效。尿酸性 肾病在临床上可分为急性发作期和稳定期。尿酸性肾 病急性发作大多是由于血尿酸突然升高或尿酸结晶突 然大量沉积, 表现为关节红、 肿、 热、 痛的痛风急性发作 症状。而稳定期患者大多无异常临床表现, 仅存在尿 酸升高及肾功能异常, 伴或不伴有痛风石的形成。因 而高师对于本病的治疗原则在于标本兼顾, 综合论治。 急性期治疗以利湿泄浊为主, 稳定期以健脾补肾、 化瘀 祛痰为主。根据邪正盛虚的轻重缓急在辨治过程中有 所侧重, 具体治法如下所述。

2.1 急则治其标, 清热利湿、 凉血止痛 高师认为, 尿 酸性肾病的急性发作多由于患者饮食不节、 贪食膏粱 厚味或饮酒过度, 此时患者可见关节灼热色红肿痛, 四 肢沉重, 腰及全身关节刺痛, 痛有定处、 拒按。关节痛 风石形成, 局部皮肤红肿疼痛。治疗当以清热利湿、 缓 急止痛为主, 药用土茯苓、 生白芍、 生地黄、 丹参、 威灵 仙、 金钱草等。

急性期证型多见痰湿阻络及湿热瘀滞等。前者主 症见关节疼痛, 痛有定处, 局部有灼热红肿;间有蛋白 尿、 血尿, 轻度浮肿, 困倦乏力;舌质淡红或暗红, 有瘀 点, 脉弦数;病机为脾虚痰湿内蕴, 瘀滞关节, 络脉不通 则痛;肾络受损, 气化失常。治疗方法为祛瘀通络, 健 脾除湿;方以桃红四物汤合三妙丸加减, 药用桃仁、 当 归、 熟地黄、 白芍、 川芎、 苍术、 黄柏、 牛膝、 益母草。后 者主症见肌肉或关节红肿热痛, 屈伸不利, 痛如刀割, 步行艰难, 夜痛为著;舌暗红、 苔黄腻, 脉滑数。病机为 痰湿郁久化热、 阻滞经络关节, 治以清热利湿、 活血通 络止痛为主, 方以四妙散加味, 基本药物有黄柏、 苍术、 防己、 粉萆薢、 防风、 生薏苡仁、 威灵仙、 金银藤、 牛膝、 地龙、 泽兰、 赤芍。

2.2 缓则治其本, 化痰祛瘀、 兼补脾肾 高师认为, 在 慢性尿酸性肾病的治疗中, 当注意攻补适度, 灵活运 用。攻邪以清热利湿、 理气活血、 通经活络、 通腑泄浊 为主, 补虚以健脾化湿、 补肾壮腰为要 [4 ] 。高师在长期 的临床实践中, 通过调整相关脏腑的功能以调节阴阳 平衡, 从而确立了化痰祛瘀、 兼补脾肾的治法。慢性尿 酸性肾病患者脾失健运, 肾失气化, 分清泌浊失司, 强 调补益后天以养先天, 同时鼓舞正气, 起到促邪排出的 作用。

此证临床常采用上海市名中医郑平东教授经验 方— — —降尿酸方, 取得良好疗效。降尿酸方组成:王不 留行子 10 g, 白芥子 10 g, 车前子 15 g, 生山楂 10 g, 威 灵仙 15 g, 制大黄 10 g(便秘者改为用生大黄 5 g 后 下), 粉萆薢 15 g。此方中王不留行子祛痰通络, 白芥 子化痰散结, 车前子利水祛痰为主药, 配生山楂活血化 瘀以止痛, 粉萆薢分清泌浊以清源, 威灵仙通络止痛, 大黄通二便直达下焦, 深入血分, 无坚不破, 荡涤积垢。 诸药合用, 以达到活血通络、 化痰降浊之功效。

以降尿酸方为基本方, 根据证型加减变化。脾肾 气虚者, 加党参 15 g、 白术 10 g、 薏苡仁 30 g;脾肾阳虚 者加熟附片 10 g、 肉苁蓉 10 g、 巴戟天 10 g;湿热偏重 者, 加苍术10 g、 黄柏10 g、 冬葵子15 g;寒湿偏重者, 加 桂枝 5 g、 川芎 10 g、 淫羊藿 15 g;脉络瘀阻者, 加桃仁 15 g、 虎杖15 g、 牛膝 10 g;痰浊较重者, 加紫苏 15 g、 皂 角刺 10 g;水肿者, 加猪苓、 茯苓、 泽兰、 玉米须各 15 g; 血尿者, 加茜草 15 g、 炒蒲黄(包)15 g;蛋白尿者, 加石 苇 15 g、 薏苡仁根30 g [5 ] 。《素问·调经论》 曰 :“血气者 喜温而恶寒,寒则泣不能流, 温则消而去之 。 ” 《灵枢·阴 阳二十五人》 云 :“凝涩者, 致气以温之, 血和乃止。 ” 故高 师多嘱患者常饮热水, 以助尿酸瘀浊排出体外。

3 验案举隅

郑某, 女, 67 岁。初诊日期:2007 年 8 月 16 日。 患者两年前因腰痛发现血肌酐、 尿酸升高。目前 实验 室 报 告 肾 功 能: 血 肌 酐 176 μmol/L, 血 尿 酸 647 μmol/L, B 超示双肾缩小;诊断其为尿酸性肾病, 慢 性肾衰竭。察其面色少华, 腰酸乏力, 手足关节肿痛; 纳眠尚可, 夜尿 2~3 次, 大便调;舌红、 苔黄, 脉细。 诊断:尿酸性肾病;辨证:脾肾亏虚, 痰瘀互结;治 法:健脾补肾, 化痰祛瘀。用降尿酸方加减治之。

处方:白芥子 15 g, 冬葵子 15 g, 车前子(包煎) 15 g, 王不留行子 15 g, 虎杖 15 g, 牛膝 15 g, 碧玉散(包 煎)15 g, 玉米须 30 g, 粉萆薢 15 g, 生山楂 15 g, 茯苓 15 g, 当归 15 g, 赤芍 15 g, 白芍 15 g, 积雪草 30 g, 制大 黄 10 g。另配开同、 罗盖全、 益比奥、 碳酸氢钠等西药辅助治疗。 二诊(9 月 15 日):情况尚可, 面色稍显光泽, 腰酸 乏力有所减轻, 舌红、 苔薄黄, 脉细。效不更方。

三诊(10 月11 日):复查肾功能:血肌酐 133 μmol/L, 血尿酸 506 μmol/L。患者近期有咯血史, 肺 CT 提示左 肺上段炎症。察舌淡红、 苔薄黄, 脉细。守原方加牡丹 皮 10 g、 半枝莲 10 g 凉血解毒。嘱患者继续门诊随访 治疗。至最近一次复诊 2014 年 10 月 18 日查其血肌酐 110 μmol/L, 血尿酸 429 μmol/L, 疗效满意。 按 患者患病日久, 脾肾受损, 气血亏虚。脾虚则 运化功能失司, 肾虚则气化功能失调, 水谷精微不能正 常输布而聚湿生痰, 脏腑失水谷之濡养而面色少华, 乏 力懒言。痰阻气机, 加之患病日久而瘀血内生, 痰瘀互 结, 壅遏血气, 内伤于肾, 肾络受损。

本案系尿酸性肾病, 选用王不留行子祛痰通络, 白 芥子化痰散结, 车前子利水祛痰, 冬葵子利水消导为主 药, 配虎杖利湿散瘀, 碧玉散清热利湿, 玉米须利水渗 湿; 粉萆薢分清泌浊以清源, 生山楂活血化瘀以止痛; 茯苓健脾利水, 当归养血活血, 赤芍清热凉血、 散瘀止 痛, 白芍养血敛阴、 调经止痛; 积雪草清热利湿, 解毒消 肿; 制大黄通二便, 泻浊毒, 破积滞, 行瘀血, 加速尿酸 排泄。诸药合用, 以达清热利湿、 化痰祛瘀之功效。

4 结语

高建东教授治疗尿酸性肾病在用药寒热温凉之性 上, 可见稳定期与急性发作期治疗明显不同。高师认 为, 急性期患者红肿热痛局部症状明显, 此时应助患者 缓解症状为主, 以寒凉之品抑制尿酸在关节和肾脏内 的活动, 减轻发作的程度, 促进急性炎症反应及时消 散。而在稳定期当以促尿酸排泄以及保护肾脏、 抑制 尿酸产生为主要治则。此时多用温热之品, 使尿酸溶 于血液而不致析出导致痛风发作, 同时加强化痰祛瘀, 使尿酸排出体外。除了药物治疗, 高师常嘱患者控制 饮食, 避免食用高嘌呤食物, 如动物内脏、 肉类、 沙丁 鱼、 豆制品等以及高酵母饮食, 如啤酒、 面包等;控制蛋 白质摄入, 以不超量为宜。宜多吃新鲜蔬菜、 水果和富含 维生素食物;并要多饮水, 每日尿量至2 000~3 000 ml 有 利于尿酸排泄;适度运动, 以不感到疲劳为宜。

来源:上海中医药杂志 作者:吴燕升 李瑞玲 高建东

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