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胸闷并肾病方选苓甘五味姜辛汤合升降散

患者贺某,女,62岁,主因“胸闷、憋气1个月”于我科就诊。2017年12月7日初诊:患者1个月前因肺部感染就诊于某西医院急诊,经治疗好转出院后,胸闷、憋气呈持续性。

刻下:胸闷、憋气,精神欠佳,咳嗽,咳痰、质地稀、色白,咽痒,纳呆,恶心呕吐,大便干,2~3日1行,双下肢无明显水肿,舌淡暗苔薄黄脉弦滑。糖尿病20余年,糖尿病并肾病,冠心病,心功能不全,高血压,高尿酸血症。中医辨证为痰饮内盛证,方选苓甘五味姜辛汤合升降散,具体处方如下:

桂枝9克,赤芍9克,细辛3克,干姜3克,五味子9克,僵蚕12克,蝉蜕9克,姜半夏9克,陈皮9克,茯苓12克,炙甘草3克。3剂,颗粒剂,水冲服,日1剂,早晚分服。
 
二诊:胸闷、憋气明显好转,舌淡暗,苔薄白脉弦滑。外邪已解,着重调理脾胃,遂予升阳益胃汤加减,具体方药如下:

黄芪15克,党参12克,白术50克,鸡内金12克,茯苓12克,姜半夏9克,陈皮9克,防风6克,柴胡9克,赤芍9克,黄连3克,泽泻9克,瓜蒌15克,炙甘草3克。14剂。颗粒剂,水冲服,日1剂,早晚分服。
 
三诊:患者自诉诸症皆消,精神较前明显好转,未诉明显不适,遂予苓桂术甘汤合枳术丸收工。因患者肾功能不全且服用药物较长,复查肾功能+肝功能:CRE:110毫摩尔/升(正常值40~88毫摩尔/升),患者及家属皆惊喜万分。
 
人体是一个有机的整体,中医学尤其强调整体观念。面对一个多脏器病变的患者,很多中医大夫的思路往往容易陷入无从下手的境地,而仅仅采用“头痛医头,脚痛医脚”的辨证思路,冠心病出现胸闷、憋气即益气活血;咳嗽即宣肺化痰止咳;纳呆即健脾和胃消食;便干即攻下通便;恶心、呕吐即降逆止呕,等等。在临床中体会,疾病的病机尤为重要。苓甘五味姜辛汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。”苓甘五味姜辛汤适用的病机为痰饮内盛,饮邪停于胸膈,则胸闷;肺气失宣则憋气、咳嗽;痰稀更加佐证了饮邪停留肺中;胃与胸膈相邻,饮停于胃,胃失和降,故纳呆、恶心、呕吐,阴寒内盛则大肠传导失司,故大便干结,咽痒提示风邪停留,故合入升降散。二诊时,患者自诉诸症皆减,意外发现肾功能较前好转,患者咳嗽、恶心等症状基本消失,而仅留有饮食不佳及胸闷,考虑高龄,多种疾病且病史较长,给予升阳益胃汤及枳术丸善后。 (夏津滨)

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