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王霞芳分期辨治小儿癫痫经验

王霞芳教授乃沪上名中医,师承海派董( 廷 瑶) 氏儿科,兼习历代儿科医家之长,师古不泥 古,创新不叛道,发挥不离经,博采众方,致力 于临床实践,逐步领悟形成了自己的学术思想经 验。王师对小儿癫痫的辨治主张辨证、审因、分 型、分期、多法治疗。笔者有幸侍诊左右,现将 其经验介绍如下。

1 病因病机

我国小儿癫痫患病率为 3‰ ~ 6‰ [1 ] ,其病因 病机繁杂。王师认为脑脉失健、神机失司乃其主 要病机。内外多种因素导致的脏腑功能失调,出 现继发致病因素,或外邪直中均可导致脑脉失健、 神机失司,引发癫痫。可因痰浊挟风,上蒙清窍 致痫; 或瘀血内停,气血阻滞致痫; 或胎元怯弱, 脑髓空虚,易感外邪而致痫; 或因热引动肝风, 风阳上扰致痫。

2 辨证分型,分期论治

王师将小儿癫痫分为痰证、瘀证、虚证、热 证四种常见证型,认为治疗需针对不同证型进行 分期辨治。

2. 1 痰证

痰证癫痫患儿病发可见抽搐,神昏,两目上 视,喉中痰鸣,形体肥实,平素嗜食荤腥,舌苔 白腻,脉滑数。治以化痰为大要,但并非一味 攻、消。

2. 1. 1 早期: 痰浊内盛挟风,蒙蔽清窍致痫; 或 痰浊中阻,气机失调致痫。王师经验治当化痰、 祛痰。风痰者可选化痰药为君,喜用竹沥、半夏、 胆南星; 石决明、珍珠母、龙齿等平肝熄风药为 臣; 特别选用一二味理气药为佐使,寓意有二: 一则助气机调畅,二能顾及肝气条达。痰热者选 用黄连温胆汤,加用鲜竹沥、天竺黄清热化痰不 伤津,注重留存津液。痰浊胶结日久者当先攻下, 遵循董氏保赤散下痰经验 [2 ] ; 或取明矾、皂角代 替暂用,以便下痰涎为度,次日即停服,不可 太过。

2. 1. 2 中期: 中期主张清肺调气 , “肺为贮痰之 器” ,又 “肺主一身之气” 。待痰去七八之后,王 师转而清肺调畅气机以清除余邪。常以陈皮、木 香、枳实行气助运; 桔梗、橘络宣肺理气; 瓜蒌、 杏仁、苏子清肺下痰。

2. 1. 3 后期: 祛痰之后当理气,理气之后当健脾。 “脾为生痰之源” ,后期以调理脾胃为重点。王师 调脾重视观察患儿舌苔,并以此选用方药: 舌淡, 苔薄边有齿痕者,乃脾虚夹湿,当健脾祛湿,药 用太子参、白术、茯苓、薏苡仁; 舌红苔少乃阴 津不足,选南北沙参、石斛、天花粉之类养阴生 津; 气阴不足之地图舌,选生脉散或百合地黄汤 为主方。后期治疗之法遵 《内经 》 “正气存内,邪 不可干”之理。

2. 2 瘀证

瘀证癫痫患儿病发可见抽搐,头痛,神昏, 面色晦暗,舌紫暗,脉细涩。病因头颅外伤或热 病、久病之后引发。治疗早期活血化瘀,中期疏 肝理气,后期养血健脑。

2. 2. 1 早期: 因伤瘀致痫者可予川芎、当归、桃 仁、枳壳、僵蚕、地龙活血通络; 瘀血胶结成块 者可加炙山甲片、皂角刺破瘀散结; 因热致瘀者 取生地黄、赤芍、牡丹皮凉血活血。此外王师根 据不同瘀血表现重用相关药物,因伤致瘀引发头痛者重用川芎、石菖蒲; 颅内瘀血内停日久者重 用三棱、莪术,少佐全蝎、蜈蚣。瘀热互结重用 赤芍、大黄。

2. 2. 2 中期: 中期治疗注重行气散瘀。所谓行气 乃 “气行血行”之意,选四逆散类为主方,可加 鸡血藤、忍冬藤等藤类药通络活血; 所谓散瘀乃 “火郁发之”之理。王师散瘀同时强调津液维护, 小儿生长发育过程中全赖津液濡润滋养,常用芦 根、玄参、牡丹皮、生地黄于散瘀方中护津。

2. 2. 3 后期: 此证后期重在调补,滋阴养血,补 血行血为正治。久病伤阴,累及精血者可滋阴养 血,选取四物汤或三甲复脉汤之意,川芎、芍药、 熟地黄养血,龟板、鳖甲滋补肾阴,培元固本; 外伤瘀血、术后血亏气伤者可选桃红四物汤为基 本方,联合当归补血汤或补阳还五汤之法,处方 中必加黄芪,一可补气生血,二可行气活血,常 能获效。

2. 3 虚证

胎元怯弱小儿,脑髓空虚,易受外邪而致痫; 或伴有五迟五软症,兼见形瘦,肢萎,纳少,腹 胀。虚证癫痫患儿抽搐发作时肢体颤抖幅度较小, 发作后苏醒时间明显延长,对于此证治当以培补 神元为大法。

2. 3. 1 早期: 虚证癫痫早期兼脾虚内滞者,以健 脾通滞为先,方选保和丸加减,药用山楂、陈皮、 连翘、莱菔子等; 严重时出现疳象继而化热,加 胡黄连、煨三棱、煨莪术等; 脾气不足者当理气 助运,异功散加味,偏气虚者重用太子参,偏阴 虚者重用南沙参。本证早期不以攻邪为首选,虚 中夹实患儿消导化痰同时还应顾护小儿正气,调 补虚痫。

2. 3. 2 中期: 早期经过调补,患儿正气初复,中 期可适当祛邪。虚风内动者当滋阴平肝熄风,因 矿贝类药物常有碍脾胃,虚证癫痫患儿恐不胜其 药,故选用草木类药天麻、钩藤、白蒺藜、青皮 之属平肝熄风; 兼食滞痰阻者当消导化痰通下, 枳实、厚朴足矣,切莫随用大黄、芒硝。无不体 现出王师用药细慎,刻刻维护小儿正气。

2. 3. 3 后期: 邪去正安后,后期当益气养血升清, 滋肾补肝。中气虚弱血供不足者平补选用补中益 气汤加川芎、石菖蒲、远志、莲子等; 气阴两虚 者宜清补,选用芍药甘草汤加南北沙参、太子参、 天冬、黄芪、白术、山药、益智仁等; 本元亏虚 肝肾不足脑髓空虚者应大剂滋补气血,六味地黄 丸加龟板、鳖甲、人参、紫河车、黄芪、川芎、 石菖蒲。王师调补虚证癫痫患儿三原则: 先补气 再补血,乃气不足者无力生血; 先健脾再益肺, 脾弱者肺失所养; 先养肝后滋肾,肝木条达,自 能滋水。

2. 4 热证

心火炽盛,热极生风为热证癫痫常见病机。 心火炽盛痫发可见四肢抽搐,面红耳赤,惊痫, 平素夜寐欠安,口干欲饮,舌红脉数为特征; 因 热生风,出现壮热神昏,抽搐,双目上视,口吐 白沫,多见于热病患儿,治疗当有差异。

2. 4. 1 早期: 热极生风者当清热熄风,主方可选 用银翘散、白虎汤、大小柴胡汤。药用金银花、 连翘、柴胡、黄芩、知母等; 热盛酌加羚羊角粉、 生石膏、竹叶、龙齿等寒凉之品。心火炽盛者可 泻火清心、平肝熄风,王师自拟经验方 “泻心宁 神汤”由 《伤寒论》泻心汤衍变而成。药用黄连、 黄芩、半夏、白蒺藜、珍珠母、竹叶、龙齿等。 重症可加黄柏,三黄同用苦寒直折心肝之火。

2. 4. 2 中期: 热极生风者,此处当言心肝火旺动 风,以泻火、平肝、熄风、定痫为正治。选龙胆 泻肝汤、泻青丸之类,常加珍珠母、石决明、龙 牡等介类潜阳之品。心火降、肝风熄后当宁心安 神,选天王补心丹加减,或百合地黄汤加味,药 用生地黄、百合、竹叶、柏子仁等,常加龙齿、 琥珀等矿物类药物平肝潜阳,清心宁神。

2. 4. 3 后期: 当滋补心血,滋水涵木。归脾汤、 甘麦大枣汤、安神定志丸、桂枝龙牡汤为常用方。 热证后期调理一则养心,二则润肝,三则滋肾, 三脏调补仍注重津、精、液的培补。心肝肾水精 充沛,则火不旺,风不生也。

3 病案举例

3. 1 痰证

患儿,女,4 岁,因 “反复阵发性抽搐 1 年” 于 2007 年 8 月 15 日初诊。患儿 2006 年 7 月 9 日 半夜突发四肢抽搐,神昏,1 ~ 2 min 后自行停止, 前往西医医院急诊,查脑 CT 未见异常,脑电图提 示癫痫,当时未予药物治疗。半月后再次出现四 肢抽搐,双目上视,口吐白沫,再次求治,考虑 癫痫( 全面强直发作) ,予德巴金治疗,半年未见 发作。2007 年入春后 3 月连续发作 2 次,4 月发作 1 次,5 月未见发作,6、7、8 月各发作 1 次,均1 ~2 min自行缓解,发作时喉中痰鸣明显,口唇青 紫,神昏。刻下: 肢体肥壮实,喉中有痰,偶咳, 纳佳,嗜食荤腥,大便干结,2 或 3 日一行,舌苔 白腻,脉滑。西医诊断: 癫痫; 中医诊断: 癫痫, 痰蒙神窍证; 拟化痰开窍。处方: 沥半夏、橘皮 络、朱茯苓、枳实、姜竹茹、菖蒲、炒二芽各9 g, 朱远志、木香各 6 g,甘草 3 g。14 剂,水煎服, 每日 1 剂,早晚分服。

2007 年 9 月 3 日二诊: 半月内抽搐发作 1 次, 胃纳可,夜寐欠安,大便干结,舌苔黄腻,脉滑 数。乃痰热滞内,治拟清热化痰。温胆汤加减, 处方: 上方去二芽,加明矾 2 g( 冲服) 、皂角 6 g。 5 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。嘱大便转稀 溏即停药。

2007 年 9 月 10 日三诊: 药后大便渐畅,服至 第 4 日大便转溏,喉中痰鸣,时有咳嗽,苔化薄 润,脉细滑,再拟化痰宣肺。处方: 川贝 3 g,朱 远志 6 g,沥半夏、朱茯苓、钩藤、炒莱菔子、菖 蒲、炒枳实、杏仁、瓜蒌各 9 g。14 剂,水煎服, 每日 1 剂,早晚分服。

2007 年 9 月 26 日四诊: 半月内未见抽搐,大 便日行,胃纳可,夜寐安,舌边有齿痕苔薄白, 脉细小滑。拟健脾化痰,处方: 太子参、茯苓、 半夏、白术、菖蒲、钩藤、生二芽各 9 g,陈皮、 朱远志各 6 g,琥珀 3 g( 研粉吞服) 。14 剂,水煎 服,每日 1 剂,早晚分服。后经六君子汤加味调理 半年未见抽搐发作。

3. 2 瘀证

患儿,男,7 岁,因 “反复四肢抽搐 3 月余” 于 2007 年 6 月 23 日初诊。患儿 2007 年 3 月因 “发热呕吐,反应迟钝,抽搐”前往外院就诊,怀 疑脑炎收入院治疗,出院后遗留反应迟钝、阵发 性肢体抽搐。刻下: 形体瘦弱,反应迟钝,神萎, 胃纳一般,夜寐尚可,小便黄,大便干结 2 日一 行,舌紫暗少苔,脉细。西医诊断: 脑炎后遗症, 癫痫。中医诊断: 癫痫,瘀热互结证。拟清热活 血化瘀。处方: 生地黄、玄参、丹参、牡丹皮、 麦冬、钩藤、竹叶、南沙参、赤芍各 9 g,大黄 3 g,石决明、龙齿各15 g,朱远志6 g。14 剂,水 煎服,每日 1 剂,早晚分服。

2007 年 7 月 10 日二诊: 患儿半月内抽搐 1 次,药后大便日行,胃纳可,舌暗红少苔,脉细, 再拟活血。处方: 柴胡、赤芍、川芎、枳实、生 地黄、丹参、牡丹皮、朱茯苓、竹叶各 9 g,石决 明、龙齿各 15 g。14 剂,水煎服,每日 1 剂,早 晚分服。

2007 年 8 月 1 日三诊: 患儿 3 周来抽搐未发, 纳可,寐安,二便调,舌红少苔,脉细数。病情 改善,再予养血安神,滋肾平肝。处方: 当归、 赤芍、生地黄、川芎、龟板、鳖甲、枳实、柴胡、 竹叶各 9 g,龙齿 15 g,木香、远志各 6 g,琥珀 3 g( 研粉吞服) 。14 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分 服。随访 3 月未见抽搐发作。

3. 3 虚证

患儿,男,11 岁,因 “癫痫史 1 年半” 于 2009 年 2 月 26 日初诊。2007 年 9 月患儿突发戴 目,抽搐片刻即和。外院诊断为癫痫,服用西药 至今未见抽搐,但多次脑电图未见转阴。学习成 绩佳,形瘦面 白,胃纳差,大便间行,干结难 下,舌胖嫩边有痕,苔薄白,脉细滑。辅助检查: 2009 年 2 月 3 日脑电图: 异常痫波。西医诊断: 癫痫。中医诊断: 癫痫,气虚脾弱,虚风内扰证。 先拟健脾醒胃,平肝熄风。处方: 藿香、焦白术、 砂仁、谷芽、麦芽、朱茯苓、沥半夏、山楂、枳 壳、姜竹茹、佛手各 9 g。14 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。

2009 年 3 月 10 日二诊: 胃口略开,大便干 结,苔薄白,脉细。再拟抑木顺气扶土。处方: 白蒺藜、钩藤、朱茯苓、白术、连翘、莱菔子各 9 g,青皮、厚朴、槟榔各6 g,谷芽、麦芽各15 g。 14 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。 2009 年 3 月 28 日三诊: 大便转调日行,纳 可,寐安,苔脉同前,再拟扶脾滋肾。处方: 太 子参、焦白术、朱茯苓、炙甘草、沥半夏、湘莲、 枳壳、姜竹茹、橘红、钩藤、山萸肉各 9 g。14 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。

2009 年 4 月 16 日四诊: 胃纳开,体重增,二 便调,未发抽搐。处方予六君子汤加味,半年后 复查脑电图转阴。

3. 4 热证

患儿,女,9 岁,因 “阵发性抽搐半年”于 2006 年 4 月 21 日初诊。患儿半年前跳舞比赛时突 发双目上视,抽搐,仆倒。急送儿童医院查 EEG ( + ) ,考虑癫痫,已服德巴金糖浆,3 个月内未见 发作; 后因兴奋再次出现抽搐、神昏 1 次; 前日发热后再次出现抽搐 1 次。刻下: 发热,咳嗽, 无汗,苔薄白,纳 减,大 便 艰 行。西 医 诊 断: 急性上呼吸道感染,癫痫。中医诊断: 癫痫, 热极生风,邪热壅肺证。治拟宣肺清热。处方: 柴胡、前胡、钩藤、枳实、姜竹茹、黄芩、姜 半夏、杏仁、浙贝母各 9 g,橘皮、橘络各 6 g, 甘草、川贝母各 3 g。5 剂,水煎服,每日 1 剂, 早晚分服。

2006 年 4 月 28 日二诊: 1 周内抽搐发作 1 次, 药后热净,咳嗽,恶心,纳呆,苔薄白腻,脉细。 乃热极生风,痰浊阻络,再拟熄风定痫。处方: 朱茯神、枳实、姜竹茹、姜半夏、白芍、杏仁、 白蒺藜、钩藤各 9 g,牡蛎、龙齿、石决明各 15 g, 琥珀 3 g( 研粉吞服) ,橘皮、橘络各 6 g。14 剂, 水煎服,每日 1 剂,早晚分服。 2006 年 5 月 18 日三诊: 半月内未见抽搐,邪 化咳和,胃口已开,夜尿偏多,舌淡苔薄白,脉 细。再拟调扶脾肺。归脾汤加缩泉丸加减。处方: 钩藤、覆盆子、桑螵蛸、乌药、太子参、朱茯苓、 白术、当归各 9 g,陈皮、柴胡各 6 g,甘草 3 g。 14 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。随访半年 未见发作。

来源:北京中医药 作者:侍鑫杰 王霞芳

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