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释“郁”中医郁之滥觞

释“郁”

郁, 古作 “鬱” 。 《说文解字》解释为 “木丛者” 。 清代段玉裁注引《诗·秦风·晨风》 “鬱彼北林” 毛 传: “鬱, 积也” [1] 。 可见, 郁的本义为丛生的草木, 由 此引申出 “积聚、 积滞” 义。 此外, 郁还可作愁闷解, 如《楚辞· 九叹 ·忧苦》中有 “愿假簧以舒忧兮, 志纡 郁其难释” [2] 。 “纡郁其难释” 即几经蕴结的苦闷、 忧 愁, 难以化解消释。

中医郁之滥觞

中医学中关于 “郁” 的理论, 最早出现在《黄帝 内经》 (以下简称《内经》 ) , 主要分两种情况: 一为 运气异常致郁; 二为情志致郁。 其中因运气异常所致 “五郁” , 被视为中医郁证之发端。 《素问·六元正纪大论》中有云: “帝曰: 善。 五 运之气, 亦复岁乎? 岐伯曰: 郁极乃发, 待时而作也。 帝曰: 请问其所谓也? 岐伯曰: 五常之气, 太过不及, 其发异也” [3]138 。 五运, 指木、 火、 土、 金、 水五行之气 的运动。 五运异常, 一年之中主气与客气的五行属性 相克, 就会导致木郁、 火郁、 土郁、 金郁、 水郁5种情 况, 即五郁。 五郁之发, 则影响山川草木虫兽, 进而 导致民病。 如 “金郁之发, 天洁地明, 风清气切, 大凉 乃举, 草树浮烟, 燥气以行, 霿雾数起, 杀气来至, 草 木苍干, 金乃有声。 故民病咳逆, 心胁满引少腹, 善 暴痛, 不可反侧, 嗌干, 面尘色恶” [3]138 。 而其调治之 法, 则为 “金郁泄之” [3]142 。 五郁理论, 实为运气学说 的概念, 体现了自然界气候变化和人体发病规律之 间的紧密关系。 五郁之 “郁” 指五气受抑所致郁而不 发的状态, 与后世狭义郁证含义相差甚远。 情志致郁方面, 《内经》 时代人们已经意识到, 情 志的任何变动都可使人体气机失调, 进而引起各种 病变。 《素问 · 举痛论》 中记载: “思则心有所存, 神有 所归, 正气留而不行, 故气结矣” [3]64 。 《内经》 中虽未 明确将情志致郁作为一个独立的医学概念, 但是多 次提到情绪愁闷抑郁是一种致病因素。 如《灵枢 · 本 神》 : “愁忧者, 气闭塞而不行” [4]542 。 忧愁则气机闭塞不通, 而气机的郁闭会进一步损害脏腑功能。 此类论 述在 《内经》 中多处可见: “忧恐忿怒伤气。 气伤藏, 乃藏病” [4]535 ( 《灵枢 ·寿夭刚柔》 ) , “悲哀愁忧则心 动, 心动则五藏六府皆摇” [4]665 ( 《灵枢 · 口问》 ) 。

历代郁的病因病机演变

东汉张仲景《伤寒论》一书中, 与郁相关的论述 有: 《伤寒论·辨脉法第一》 : “内外不通, 上焦怫郁, 脏气相熏, 口烂食龂也” [5]5 。 怫, 郁也。 “怫郁” 是郁 遏、 不舒畅的意思。 因邪气中人, 三焦气机不畅。 《伤 寒论·辨太阳病脉证并治中第六》 : “设面色缘缘正 赤者, 阳气怫郁在表, 当解之、 熏之。 若发汗不彻, 不足言, 阳气怫郁不得越, 当汗” [5]24 。 太阳病初起, 发汗不透彻。 阳气郁遏于表, 则满面赤红。 热邪郁滞 于里, 而见 “心下急, 郁郁微烦者” [5]31 。 《伤寒论·辨 可吐第十九》: “病胸上诸实, 胸中郁郁而痛, 不能 食” [5]67 。 实邪积于胸中, 郁郁而痛。 这里的 “怫郁” 和 “郁郁” 均有郁滞、 积聚的含义, 前者阐述的是病 机, 后者是一种病理表现。 张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第 二十二》中提出了3个关于 “郁” 的概念, 反映出郁证 的诸多证候。 “百合病者, 百脉一宗, 悉致其病也。 意欲食复不能食, 常默默, 欲卧不能卧, 欲行不能 行” [6]7 。 该病以神志恍惚、 精神不定为主要表现。 “妇 人咽中如有炙脔, 半夏厚朴汤主之” [6]59 。 妇人咽中如 有物阻, 咯吐不出, 吞咽不下。 “妇人脏躁, 喜悲伤欲 哭, 象如神灵所作, 数欠伸, 甘麦大枣汤主之” [6]59 。 妇 女精神忧郁, 烦躁不宁, 无故悲泣, 呵欠频作, 称为 脏躁。 此三者皆起于气机的郁滞。 气逆于心, 或发为 脏躁之证; 气逆于肺, 亦可发为百合病之类; 气逆于 脾, 或发为梅核气。

隋代巢元方的《诸病源候论》为我国现存第一 部病因、 病理学专著, 记述了隋唐以前最为详尽的疾 病证候。 在《气病诸候》篇中有如下描述: “结气病 者, 忧思所生也。 心有所存, 神有所止。 气留而不行。 故结于内” [7] 。 巢元方认识到情志不舒可以致病, 对 因心神不宁、 忧虑多思而导致的气机不畅, 称为 “结 气病” , 并提出了除结气的导引法。

南宋陈无择的《三因极一病证方论》 , 继承发展 了 《黄帝内经》和《伤寒杂病论》的病因学理论, 创 立了病因分类的 “三因学说” ——即内因、 外因、 不内 外因。 内因即喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊之七情。 认 为 “情, 人之常性, 动之则先自脏腑郁发, 外形于肢 体, 为内所因” [8]22 。 内因七情与郁关系密切, 且各随 其脏腑所应而为病。 指出 “七者虽不同, 本乎一气。 脏气不行, 郁而生涎, 随气积聚, 坚大如块, 在心腹 中, 或塞咽喉, 如粉絮, 吐不出, 咽不下, 时去时来, 每发欲死, 状如神灵所作, 逆害饮食, 皆七气所生 所成” [8]131 。 七情各不相同, 但其致病病机无非一个 “气” 字。 气机郁滞, 损伤脏腑功能, 则生出涎痰。 金元时期, 刘完素在 《素问玄机原病式》 中继承 并发展了张仲景在《伤寒论》中关于 “阳气怫郁” 的 论述。 《素问玄机原病式 ·六气为病·热类》 : “郁: 怫郁也。 结滞壅塞而气不通畅, 所谓热甚则腠埋闭 密而郁结也。 如火炼物, 热极相合, 而不能相离, 故 热郁则闭塞而不通畅也” [9]17 。 认为阳气怫郁可致外 感表证: “盖寒伤皮毛, 则腠理闭密, 阳气怫郁, 不能 通畅, 则为热也。 故伤寒身表热者, 热在表也” [9]6 。

在此篇中, 怫热郁结也被其视为多种疾病的病因病 机, 如其对 “转筋” 的解释: “但外冒于寒, 而腠理闭 密, 阳气郁结, 怫热内作, 热燥于筋, 则转筋也” [9]7 。

另如 “鼻衄” : “衄者, 阳热怫郁, 干于足阳明, 而上热 甚, 则血妄行为鼻衄也” [9]18 。

朱丹溪认为, 气血郁滞不通是人身发病的重要 原因。 对此, 《丹溪心法·六郁》中有非常著名的论 述: “气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉。 故 人身诸病, 多生于郁” 。 他首次打破了 《内经》五郁 论, 提出六郁之说, 即气郁、 湿郁、 痰郁、 热郁、 血 郁、 食郁。 同时还明确指出六者之间, 是先由气郁, 而后湿、 痰、 热、 血、 食等随之而郁, 从而为病。 “凡 郁皆在中焦” , 治疗上当以调理中焦气机为主。 其高 足戴原礼在朱丹溪原论之后, 详述六郁脉证: “气郁 者, 胸胁痛, 脉沉涩; 湿郁者, 周身走痛, 或关节痛, 遇阴寒则发, 脉沉细; 痰郁者, 动则喘, 寸口脉沉滑; 热郁者, 瞀闷, 小便赤, 脉沉数; 血郁者, 四肢无力, 能食便红, 脉沉; 食郁者, 嗳酸, 腹饱不能食, 人迎脉 平和, 气口脉紧盛者是也” [10] 。 文后又附治疗六郁主 药, 以苍术、 抚芎为总药, 随证加减。 可见, 朱丹溪的 六郁之论在临床辨证施治上已经形成体系。 在《医经溯洄集· 五郁论》中, 王履指出: “凡病 之起也, 多由乎郁, 郁者, 滞而不通之义, 或因所乘 而为郁, 或不因所乘而本气自郁皆郁也” [11]65 。 认为 《内经》 虽然为五运之郁立五法(即 “达之、 发之、 夺 之、 泄之、 折之” ) , 然而五法的涵义不应局限于王冰 的注解, 如把达理解为吐, 把发理解为汗, 而是可以 与五脏生理病理相联系, 扩充运用到临床治疗中。 如 “木郁达之, 达者通畅之也。 如肝性急怒, 气逆胠胁 或胀, 火时上炎, 治以苦寒辛散而不愈者。 则用升发 之药” [11]65 。 其论述使五郁从 《内经》 的运气学说中脱 离出来。 他还强调, 郁久必损人正气: “然邪气久客, 正气必损, 今邪气虽去。 正气岂能遽平哉? 苟不平调 正气。 使各安其位, 复其常于治郁之余。 则犹未足以 尽治法之妙” [11]68 。

自明代起, 郁证成为一个独立的病证门类, 广 泛出现于各类著作中。 在虞抟的 《医学正传》 中, “郁 证” 第一次作为独立的病证出现。 但其所述不出 《内 经》五郁和朱丹溪六郁学说范畴。 明太医院医官徐 春甫编纂的《古今医统大全》 , 撰取历代医源, 专立 郁证门, 详述病机、 脉候、 治法、 药方和医案。 其五郁 非《内经》 之五郁, 而是将郁与五脏相对应, 阐发五 脏机能失调的外在表现。 如 “心郁者, 神气昏昧, 心 胸微闷, 主事健忘者是也” 。 其中也有关于情志致郁 的论述: “郁为七情不舒, 遂成郁结, 既郁之久, 病变 多端。 男子得之, 或变为虚怯, 或变嗝噎, 气满腹胀 等证; 妇女得之, 或为不月, 或为堕胎, 崩带虚劳等 证” [12] 。 明确指出郁证的病因在情志方面。 同时, 还 认识到郁病日久, 可以引发多种临床症状。 该篇所列 医案亦多为情志致郁。

赵献可对 《内经》 五郁颇多识见, 他在 《医贯 ·郁 病论》中指出: “凡病之起, 多由于郁。 郁者, 抑而 不通之义。 《内经》五法, 为因五运之气所乘而致 郁, 不必作忧郁之郁。 忧乃七情之病, 但忧亦在其 中” [13]28 。 赵献可还指出五郁相因而为病, 火、 土、 金、 水等郁证皆与木郁有关。 凡郁皆肝病, 从而提出 以 “一法治五法” , 即用逍遥散治疗郁病: “五行相 因, 自然之理。 唯其相因也, 予以一方治其木郁, 而诸 郁皆因而愈” [13]29 。 其理论对后世影响较大。 孙一奎对五郁治法也有其独到理解, 他认为 “达之、 发之、 夺之、 泄之、 折之” 都是为了使五脏的 生理功能归予调顺, 所谓 “皆因其曲而直之也” 。 《赤 水玄珠》卷十一《郁证门》中指出: “木郁者, 肝郁 也。 达者, 条达、 通达之谓也” 。 达之, “以畅其挺然 不屈之常” 。 如此便将5种治法与五脏气机相对应, 以 便更灵活地遣方用药。 孙一奎还特意指出: “素虚之 人, 一旦事不如意, 头目眩晕, 精神短少 , 筋痿, 气急, 有似虚证, 先当开郁顺气, 其病自愈” [14] 。

情志致郁渐受重视

《景岳全书》集张介宾晚年学术思想、 临床各 科、 方药针灸之大成。 其中列郁证一门, 可谓博采前 人精义, 亦多心得发挥。 张介宾将郁分为 “因病而 郁” 与 “因郁而病” 两种, 认为 “凡五气之郁, 则诸病 皆有, 此因病而郁也; 至若情志之郁, 则总由乎心, 此因郁而病也” [15]357 。 并总结出郁有三证: 怒郁、 思 郁和忧郁。 如 “若忧郁病者, 则全属大虚, 本无邪实, 此多以衣食之累, 利害之牵, 及悲忧惊恐而致郁者, 总皆受郁之类” [15]358 。 张介宾 “三郁” 辨证, 从病因、 病证、 病位、 病机和治则作了分类, 见解颇为独到。 至于对实邪导致的郁滞, 他指出: “凡诸郁滞, 如气、 血、 食、 痰、 风、 湿、 寒、 热, 或表或里, 或脏或腑, 一 有滞逆, 皆为之郁, 当各求其属, 分微甚而开之, 自无 不愈” [15]359 。 并详列用药所宜, 为临床所广泛运用。 清代医家陈士铎非常重视郁证和肝脏之间的联 系。 《石室秘录》指出: “夫郁症未有不伤肝者也, 伤 肝又可伐肝乎? 伐肝是愈助其郁, 郁且不能解, 又何 以救死于顷刻哉” [16]235 ? 并创制救肝开郁汤, 救人于 郁气不解, 奄奄一息时。 陈士铎同时认识到, 妇女易 患郁病, 而又最难治疗。 《辨证录》卷四《五郁门》 : “倘有困卧终日, 痴痴不语, 人以为呆病之将成也, 谁知是思想结于心、 中气郁而不舒乎? 此等之症, 欲 全恃药饵, 本非治法, 然不恃药饵, 听其自愈, 亦非 治法也” [16]304 。 针对此种情况, 他提出 “必动之以怒, 后引之以喜, 而徐以药饵继之” [16]305 的治疗方法。

《张氏医通》将 “郁” 列于 “诸气门” 下, 征引古 代文献及历代医家医论, 虽列《内经》 《金匮》 及诸 家之说, 但他结合个人临诊经验, 认为情志因素是郁 证的主要发病病因。 《张氏医通 ·诸气门 ·郁》记载: “郁证多缘于志虑不伸, 而气先受病, 故越鞠、 四七 始立也。 郁之既久, 火邪耗血, 岂苍术、 香附辈能久 服乎? 是逍遥、 归脾继而设也” 。 郁证初起在气分, 可先用越鞠、 四七, 但是久郁必定耗伤正气, 需用逍 遥、 归脾。 同时他也认为 “郁证多患于妇人 ” [17] 。

叶天士的 《临证指南医案》作为一部搜罗宏富、 征引广博的名医医案专著, 其中 《郁篇》 所列病案, 均 属情志致郁。 华岫云在该篇按中总结叶天士治郁之法: “盖郁症全在病者能移情易性, 医者构思灵巧, 不重在 攻补, 而在乎用苦泄热而不损胃, 用辛理气而不破气, 用滑润濡燥涩而不滋腻气机, 用宣通而不揠苗助长, 庶几或有幸成” [18] 。 强调移情易性在治疗中的重要性。 沈金鳌《杂病源流犀烛》是阐释杂病的专著, 每 门分若干病证, 每病各著源流一篇。 在其第十八卷内伤 外感门中设 “诸郁源流” 一篇, 开篇即言: “诸郁, 脏气 病也。 其原本由思虑过深, 更兼脏气弱, 故六郁之病生 焉” [19]290 。 沈金鳌在博采前人著述之外, 也结合个人见 解, 对郁证作出了较完备的论述: “结不解散, 即谓之 郁, 此又外感六气而成者。 要之, 《内经》 之论五郁是言 脏气, 论六气之郁是言客气, 丹溪论郁是言病气, 皆当稔 悉。 此外又有忧愁思虑之郁, 先富后贫曰失精, 先贵后贱 曰脱荣, 此郁开之极难, 然究不外木达火发之义” [19]292 。

清人在注意到情志致郁较难治愈的同时, 普遍 认识到移情易性在治疗过程中的关键作用, 除了上文 提到的叶天士外, 钱一桂的综合性医书《医略》中, 《郁症》篇也记载如下: “惟积怒不舒, 积思不遂, 积 郁不解, 此情志之郁, 姑与调其气, 无由折之以其畏, 是在知命者之能屈能伸, 达观者之是色是空, 则病不 治而自愈矣” [20] 。

“郁证”在中医药名词专著中的呈现状态

近现代以来, 随着西医学的影响和中医现代行 业规范体系的建立, “郁证” 这一病名概念逐渐缩 小。 在以名词规范为导向的工具书, 如《中医药学名 词》 (2004) 对 “郁证” 的定义为: “以心情抑郁, 情 绪不宁, 胸部满闷, 胁肋胀痛, 或易怒易哭, 或咽中 如有异物哽塞等为主要表现的疾病” [21] 。 《中医药学 名词》 (2010)将 “郁证” 改为 “郁病” , 定义同2004 版。 但 “郁病” 之下, 细分出 “肝气郁结证” “气郁化 火证” “血瘀证” “痰气郁结证” “心神失养证” “忧 郁伤神证” “心脾两虚证” “心阴虚证” “心肾阴虚 证” “肝阴虚证” “阴虚火旺证” 11条。 另增加的相 关条目包括 “六郁” “气郁” “湿郁” “痰郁” “火 郁” “食郁” [22] 。 《今日中医内科》认为: “根据郁病的 临床表现及情志内伤致病的特点, 本病主要可见于 西医学的神经症, 以神经衰弱和癔病为多见, 也可见 于更年期综合征和反应性精神病” [23]55 。 书中描述的 神经症是 “在沉重的心理负担和长期的精神紧张之 后, 出现神经机能活动的削弱, 伴有明显的焦虑反映 以及各种躯体不适感, 就成为神经症” [23]92 。

在字词典类型的工具书中, 往往将 “郁证” 作 广义之郁解, 而将 “郁病” 作狭义之郁解。 如李经纬 的《中医大辞典》 , 其中 “郁病” 条的解释与2004版 《中医药学名词》 中 “郁证” 的定义一致。 但对于 “郁 证” , 《中医大辞典》认为: “凡滞而不得发越之病, 总称郁证。 简称郁” [24] 。 《中医辞海》 “郁证” 条也沿 用此解释。 在 《中医词释》中, 对 “郁证” 的解释为: “1. 泛指郁滞不得发越引起的各种病证。 2. 指心情 不舒畅引起的一系列精神和内脏失调的证候” [25] 。 《简明中医辞典》中 “郁证” 也有类似但更详尽的解 释: “1. 泛指郁滞不得发越所致的病证” , 内容包括 《内经》 五郁, 丹溪六郁及张景岳和孙一奎对郁的分 类; “2. 指情志不舒、 气机郁结引起的一些病证” [26] 。 并认为临床以实证为多见, 如肝气郁结、 气郁化火、 痰气郁结等。

小结

《内经》 五郁论, 实发中医郁证理论之滥觞, 此 处郁所表达的涵义属运气学的概念。 同时, 《内经》 中也有不少因情志不畅所致人体气机郁闭, 进而损 害脏腑功能的论述。 后世医家对郁证颇多发明。 东 汉张仲景在《金匮要略》中对百合病、 脏躁、 梅核气 等病症有较详细的描述。 隋代巢元方在《诸病源候 论·气病诸候》中指出, 忧思能导致气机郁结的结气 病。 南宋陈无择创立三因学说, 明确内因七情先自脏 腑郁发, 进而外形于肢体。 金元时代, 郁证的概念渐 渐独立。 《丹溪心法·六郁》中指出: 气血郁滞是导 致许多疾病的重要病理变化, 提出了气、 血、 火、 食、 湿、 痰六郁说, 并且创立了六郁汤、 越鞠丸等著名方 剂。 郁证作为独立病名, 首次出现于明代虞抟的《医 学正传》 , 但是其内容还是以 《素问· 六元正纪大论》 的五郁及 《丹溪心法》的六郁为主。 此后的医家逐渐 将情志致郁引入郁证范畴, 如明代徐春甫的 《古今医 统大全》 , 明确指出郁证的病因是七情不舒。 在治疗 方面, 当时医家也多有发挥, 如赵献可在《医贯》中 提出五郁相因为病, 郁病从肝论治。 张介宾将郁证理 论推上一个新的高度, 他在《景岳全书》中提出 “因 病而郁” 和 “因郁而病” 的不刊之论。 对于 “因郁而 病” 的情志致郁, 又分作怒郁、 思郁、 忧郁三类分别 阐述证治。 清代, 情志致郁理论的影响逐渐扩大, 在诸多医家的著作中多有反映。 如《张氏医通》中 的 “郁证多缘于志虑不伸” , 又如叶天士在《临证指 南医案 ·郁》中所载医案全属情志之郁。 而现代的郁 证, 是建立在明清情志致郁基础上的狭义的郁, 其以 情志不舒为病因, 以气机郁滞为基本病机。

来源:中华中医药杂志 作者:董娴 段逸山 高驰

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