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治焦虑障碍的临床经验撷其精要

唐启盛治疗焦虑障碍学术经验概论

唐启盛教授从事中医药防治脑病的临床、科 研、教学工作 30 余载,是全国第五批名老中医药 专家学术经验继承指导老师、北京市第四批名老 中医药专家学术经验继承指导老师、北京中医药 传承 “双百工程”项目指导老师、北京市首届中 青年名中医,并于 2016 年经国家中医药管理局批 准成立全国名老中医药专家传承工作室。现将其 对焦虑障碍的临床经验撷其精要,总结如下。

1 辨病

唐教授通过精读经典发现 ,“灯笼病”“惊悸” “怔忡 ”“卑惵 ”“奔豚 ”“不寐”等病与现代医学 的焦虑障碍均有相通之处 [1 ] 。

1. 1 灯笼病

出自王清任 《医林改错》 ,文曰: “瞀闷,即 小事不能开展,即是血瘀。俗言肝气病,无故爱 生气,是血府血瘀。急躁,平素和平,有病急 躁,是血瘀。心里热,身外凉,故名灯笼病,内 有瘀血。夜不安者,将卧则起,坐未急,又欲 睡,一夜无宁刻。 ”本病的病理因素是 “内有血 瘀” ,气机不利,瘀血停积于体内,营卫壅遏, 又气滞、血瘀可互为因果,使气血失于调畅,郁 遏不通而发热。

唐教授认为,灯笼病的记载与精神性焦虑和 躯体性焦虑的表现十分相似 [2 ] ,其病机多为肝郁 化火、气滞血瘀,其发病多与情志刺激相关,临 床上焦虑障碍的患者可有 “心里热,身外凉”的 症状表现,灯笼病中的描述既包括了焦虑的精神 症状,又包括了多个系统的躯体焦虑症状,临床 上从疏肝清热、活血化瘀的角度运用血府逐瘀汤 治疗焦虑亦有很好的疗效。

1. 2 惊悸、怔忡

惊可致悸,常惊悸并称,而惊悸和怔忡同义。 惊悸与怔忡虽属同一类病证,但前者多因惊恐、恼 怒所诱发,因惊致悸,渐至稍惊即悸,甚则外无所 惊亦悸,其证时作时止,病情较轻; 后者多由惊悸 日久不愈而成,本无所惊,自心动而不宁,其证时 时发作,病情较重。唐教授认为,惊悸与怔忡的症 状表现与焦虑障碍的精神性焦虑及担忧恐惧、运动 性不安的临床特点颇有相似之处,可以参考论治。

1. 3 卑惵

卑惵为一种以神志异常为主的病证,被诸多医 家归为 “惊悸 ” “怔忡”之类,属于心神之病。明 ·戴原礼 《证治要诀·怔仲》描述卑惵症状为 “痞 塞不饮食,心中常有所怯,爱处暗,或倚门后,见 人则惊避,似失志状” ,唐教授认为本病的症状表 现,符合焦虑障碍中社交恐惧症的临床特点。

1. 4 奔豚

《金匮要略·奔豚气病脉证治》云 : “奔豚病, 从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从 惊恐得之。 ”唐教授认为,急性焦虑症,又称惊恐 发作,临床表示可见突然发生的强烈不适感,如 胸闷、憋气、心悸、出汗、胃不适、颤抖、手足 发麻、濒死感、失去控制感,严重者出现奔走喊 叫,每次发作持续约数分钟至数十分钟,可自行 缓解,与上述之 “奔豚气病”中的表现高度一致。

1. 5 不寐

唐教授认为,古代医家所论述的不寐一证,所概甚广,其中有单纯不寐,也有抑郁导致的不 寐,也有焦虑导致的不寐,多以入睡困难为主。 如 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云 : “少阴病, 得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤 主之 。 ” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云: “虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。 ”可以参考用 于焦虑相关的睡眠障碍的治疗。

2 辨证

2. 1 神志辨证与肝肾同病

唐教授认为,神志疾病的治疗,应当辅以中 医神志病学独特的神志辨证,根据五脏藏神的理 论,将脏腑辨证体系与神志有机融合,用于该病 的治疗,疗效显著。其中肾与神志、肝与神志的 关系在焦虑障碍的病机中具有重要的地位。 肾主骨藏髓,脑为髓海,故脑的功能与肾精的 充沛、肾阳的旺盛、肾阴的濡润、肾气的气化均密 切相关,是神志活动产生的基础 [ 3 ] 。 《灵枢经·本 神》云 : “生之来谓之精,两精相搏谓之神。 ”神机 思虑正常有赖于肾精脑髓的滋润濡养,若肾精亏虚, 脑神失养、神机失用,则会出现恐惧、头晕耳鸣、 思维迟缓、健忘等表现。肾藏志,应惊恐,肾气亏 虚则不得寐、害怕、惊慌 。 “志”泛指各种神志活 动,亦包含记忆和意志(志意)。肾的功能在神志活 动中的具体体现是作强和伎巧 。 《素问·灵兰秘典 论》云 : “肾者,作强之官,伎巧出焉。 ”肾气充 旺、精盈髓足者,不但精神健旺,精巧敏捷,而且 筋骨强劲、动作有力。反之,肾亏精虚髓少的人, 往往腰酸骨弱、精神疲惫、头昏健忘、动作疲懒迟 缓。因此,肾精亏虚是焦虑障碍的易患体质,易导 致志不藏、神不安 。 《灵枢经·本神》曰 : “肝藏 血,血舍魂 。 ”《四圣心源·天人解》中云 : “魂者, 神之初气,故随神而往来。 ”神、魂由阳气所化,是 阳气升发的表现。阳气初升,未能化神,先化其魂, 其象属木,应脏在肝 [ 4 ] 。魂随神往来,体现了神机 的升发状态,与肝气主疏泄同属木之升发之象。肝 气充健和畅,是肝魂得以释放游动于外发挥随神往 来的神志功能的动力保障。肝血丰沛充盈,是肝魂 得以归藏于肝获得静息休憩的基础 。《素问·灵兰秘 典论》云 : “肝者,将军之官,谋虑出焉。 ”情志不 遂,肝气郁结,郁而化火,耗伤肝血,扰动肝魂, 则魂不安而见惊悸、恐惧、易怒等症,肝是神志活 动调控的枢纽,因此与精神性焦虑症状的发生具有 密切的关系。

唐教授认为,肝为刚脏,主疏泄,性喜调达 而恶抑郁,肝的疏泄功能对气机的升降出入具有 疏通调节作用; 肝主藏血,各脏腑组织器官得到 了肝血滋养才能发挥正常的生理功能。肾藏精, 属水,肾水生肝木,肝肾同源,肾精充足,则肝 亦得涵养,肾水的滋养是肝木疏泄的重要保障。 病理情况下,怒则伤肝,导致肝气不舒; 恐则伤 肾,导致肾阴亏虚。肾阴虚损,不能滋养肝阴, 水不涵木,阴不敛阳,则肝火偏于亢盛,可以造 成肝主疏泄的功能失常,肝郁化火,扰动神明, 则可引起情志的异常变化,导致惊惕不安、烦躁 易怒、失眠多梦等焦虑症状的发生。

2. 2 核心病机与常见证候

唐教授提出了焦虑障碍肝郁化火的核心病机, 认为本病多由思虑过度,耗伤心脾,心肝血虚,不 能制约、柔养心肝之阳,加之所愿不遂、所欲不得, 以致肝气郁滞,郁而化热,一方面母病及子,表现 为心肝火旺; 一方面也可见肝气盛而克伐脾土,兼 有脾气虚弱,故见临床上多思多虑,神魂不宁,烦 躁不安,失眠多梦,食欲不振,腹胀便溏。

肾精亏虚既是本病的易患体质,亦易与肝郁 化火夹杂而现,而成肾虚肝旺之虚实夹杂之证。 肾虚不能养肝,水亏不能涵木,肝旺又复伤阴, 木火必定耗水,循环往复,恶性循环,临床既见 肝郁化火之忧虑烦躁、郁闷易怒,亦见肾精亏虚 之倦怠神疲、腰膝酸软、健忘昏沉。

肝胆湿热也是焦虑障碍的常见证候之一,他 认为肝火最易与体内痰湿之邪胶合,如油入面, 难分难解,在焦虑障碍的患者中,肝胆湿热的证 候尤其常见,治热则寒凉助湿,燥湿则助热邪, 湿热壅滞,三焦气机不畅,则郁证难瘳。

3 经验治法及方药

3. 1 肝郁化火证

唐教授运用疏肝清热健脾法,选用丹栀逍遥 散加减: 牡丹皮 12 g,栀子12 g,白芍12 g,柴胡 12 g,白术 12 g,茯苓 10 g,生甘草 6 g,珍珠母 30 g(先煎),紫石英 30 g(先煎)。方中白芍养血 柔肝,为解肝郁之要药,柴胡舒肝理气,白术、 茯苓健脾,生甘草益气补中,合白芍缓肝之急, 珍珠母、紫石英重镇安神,加入牡丹皮泄血中伏 火,栀子泄三焦之火。

对于症见强迫思维、行为,昼不能明、夜不 能寐等神魂颠倒、魂不守舍者,应及早应用青礞 石、生龙齿等镇肝安魂之品,根据患者耐受情况 逐渐加量,达到神魂安定、精神乃治的目的。肝郁化火常常犯胃,治疗时应注意清肝而不伤胃, 如使用大寒之药或重镇之品,应兼用顾护脾胃之 鸡内金、山药。本证患者多易急躁,平素要注意 饮食调养,可加用心理调节,对患者进行疏导。

3. 2 肾虚肝旺证

唐教授运用益肾清肝法,选用滋水清肝饮加 减: 生地黄 10 g,山萸肉20 g,北刺五加 60 g,五 味子20 g,郁金20 g,青礞石30 g(先煎),紫石英 30 g(先煎),柴胡 12 g,栀子 15 g,白芍 12 g。方 中北刺五加、五味子益肾填精,郁金行气解郁, 栀子清热除烦,柴胡疏肝解郁,生地黄、白芍养 血柔肝,山萸肉补肝肾、敛精气,青礞石、紫石 英平镇肝魂,共奏补肾平肝、解虑安神之功效。

素体肾精不足,或长期忧虑不解,或经历惊 吓恐惧,致使肾精暗耗; 肝肾同源,肾精亏虚则 水不涵木,肝阳虚亢。唐教授常用玄参、夏枯草、 灯心草,一以清肝泻火,一以清心除烦,使热邪 从小便而去; 见肝之病,知肝传脾,当先实脾, 是治病于传变之前,因此遣方用药时还应注意顾 护胃气,可以同时起到善后和预防的作用。治疗 上还常以胆星配胆草之对药,清热兼以燥湿,复 以木香、枳壳、砂仁、乌药疏达三焦气机,务使 湿热之邪有外出之路,往往取得良好的疗效。

3. 3 肝胆湿热证

唐教授运用清利肝胆湿热之法,选用黄连温 胆汤合龙胆泻肝汤加减治疗本证: 龙胆草10 g,黄 芩9 g,栀子9 g,柴胡15 g,黄连3 g,莲子心6 g, 知母 15 g,珍珠母 15 g(先煎),龙齿 15 g(先煎), 紫石英 35 g,瓜蒌15 g,竹茹10 g,枳实10 g,泽 泻 10 g。方中龙胆草清泻肝胆之火,黄连、黄芩、 栀子、莲子心清泻心火,泽泻清利湿热,瓜蒌、 竹茹、枳实清化痰热,知母既能清热泻火,又可 滋阴润燥,柴胡疏达肝胆之气,珍珠母、龙齿、 紫石英镇肝安魂。

此方药多苦寒,且多金石重镇之品,长期服 用易伤脾胃,故对于脾胃虚寒和阴虚阳亢之证, 皆非所宜。如病情较重,急则治其标可短期服用, 不可使用过久,待痰热之象减退,需立即更方, 以防伤及脾胃生变证。

4 病案举例

患者,女,69 岁,2016 年 3 月 12 日初诊。主 诉: 心慌、烦躁伴发热半年,加重 2 周。刻下症 见: 烦躁易怒,坐卧不宁,自觉发热,反畏寒, 伴有心慌,气短,汗出,恶风寒,情绪激动时上 述症状加重,面色晦暗,善忘,常太息,入睡困 难、眠浅易醒、多梦,胁肋胀痛,易受惊吓,多 疑,口干不欲饮,纳食差,食后腹胀,尿频,大 便调。查体: 神志清楚,精神欠佳,表情焦虑,面 色晦暗,体温 36. 8 ℃,血压 120/75 mmHg,心率 78 次/min,律齐,焦虑自评量表(SAS): 50 分, 汉密尔顿焦虑量表(HAMA): 28 分。精神不振, 面色晦暗,形体偏瘦; 声音低微、无明显气味。 舌暗红,少苔; 脉弦涩。西医诊断: 焦虑障碍; 中医诊断: 灯笼病,辨为肝郁化火、气滞血瘀证。 治以疏肝清热、活血化瘀,方药组成: 刺五加 60 g,柴胡 15 g,栀子 10 g,牡丹皮 10 g,赤芍 10 g,白芍 10 g,生地黄 10 g,玄参 15 g,黄连 3 g,莲子心 6 g,天竺黄 15 g,炒酸枣仁 20 g,天 麻 15 g,柏子仁15 g,树舌10 g,桃仁10 g,红花 15 g,丹参 30 g (先煎),紫石英 30 g(先煎),青 礞石 30 g,生龙齿 15 g(先煎),山药 15 g,砂仁 10 g。7 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。 2016 年 3 月 19 日二诊,患者自觉发热、焦虑 情绪较前缓解,无明显畏寒,仍偶觉心烦,入睡 困难减轻,但仍眠浅易醒、多梦,食欲欠佳,将 上方加灯芯草10 g、鸡内金15 g、砂仁10 g,7 剂, 煎服法同前。

2016 年 3 月 26 日三诊,患者发热、烦躁、多 梦、腹胀等症状基本消失,但仍觉乏力,睡眠进 一步改善,食欲可,二便正常。上方去牡丹皮、 赤芍,加山茱萸 20 g,7 剂,煎服法同前。药后诸 症好转。

来源:北京中医药 作者:朱晨军 孙文军 曲淼

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