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糖尿病分类、分期、分证思想概述

分类、分期、分证思想对慢性病中医理论构建的启示

辨证论治是中医学的基本原则,在认识和处理 疾病的过程中,中医学既强调辨证论治,又讲究辨 证与辨病相结合 [1 ] 。病与证,虽然都是对疾病本 质的认识,但病的重点在全过程,证的重点在现阶 段。广义上的辨证论治应是两者兼顾,着眼当下, 注重全程。

与传统辨病论治不同,当下中医临床所辨之病 更多的为现代医学体系下的专科疾病。患者往往以 特定病种来就诊,并重视病理指标的变化。当高血 压病、糖尿病等现代医学诊断的病种出现在中医临 床时,简单将其划至 “眩晕 ”“消渴”等范畴则会 片面注重疾病的证候表现而忽视疾病病理演变及特 异性。且眩晕可见于高血压病、贫血、美尼尔综合 征等多种疾病,而消渴病 “三多一少”症状也并 非表现在糖尿病的全程,对应存在着偏差。因此, 如何将现代医学所诊断的疾病在中医理论中找到落 脚点,完成慢性病的中医理论构建,是中医面临的 首要问题。

糖尿病是慢性病的经典代表,在完善糖尿病中 医理论时,以当代糖尿病患者的证候特点为切入 点,以糖尿病病理演变为基础,在 《黄帝内经》 等经典著作中寻找答案,进而对糖尿病重新进行分 类、分期、分证,为慢性病的中医理论建构提供了 一种思路。现就此与同道共同讨论与探索。

1 传统理论简单对接现代疾病存在的局限性

1. 1 传统病名无法完全匹配现代疾病

传统疾病依据症状与体征进行命名,所辨病机 多以症状为核心,阐释相关证候,而现代病种则包 含内在的病理改变。在近代文献中,高血压病常被 归为 “眩晕 ” “头痛”范畴,次要归属又有 “胸 痹 ”“心悸 ”“不寐 ”“中风 ”“肝阳” “肝风”等 十余种之多 [2 ] ,均为高血压病某一阶段中可能表 现的症状,种类繁杂、流散无穷; 而眩晕作为临床 症状,又可见于多种疾病,不同疾病具有相同症状 的同质性掩盖了病种的特异性。两者定义的不对等 使得医者忽视疾病的病理改变,难以摸清疾病的自 然进程,甚至陷入头痛医头的对症治疗盲区。

基于此法辨治疾病存在以下两点问题: 1) 在 疾病早期相关症状不明显时往往出现无证可辨的情 况。如隐匿性高血压病、隐匿性糖尿病仅有病理指 标的异常而不伴有任何症状,此时以四诊收集的信 息无法准确辨证,易致病情发展。2) 症状改善与 病理改变不统一,如高血压病所致眩晕,用药后眩 晕好转而血压未见下降,病因不除,症状易反复, 且辨证结果无法达到现在疾病疗效评价的要求。

1. 2 辨证立足于横断面而忽视疾病全过程 由于古代缺乏检测手段,医者主要通过四诊手 段收集信息进行辨证,症状与体征是辨证论治的核 心要素。如消渴病,古人观察到此类患者出现多 食、多饮、多尿、消瘦症状,因此命名为消渴。消 渴病是对患者处于 “三多一少”症状这一横断面 的概括。而糖尿病的诊断以血糖水平为准,诊疗手 段的进步使现代糖尿病的发现较古代消渴大大提 前。典型的三多症状在中等程度以上的糖尿病患者 中才出现,而目前患者被诊断为糖尿病时往往尚未 出现三多一少症状。早中期糖尿病患者每多实证, 而消渴多从虚论,或阴虚,或气虚,其对应的应是 糖尿病中晚期的病机 [3 ] 。 此外,糖尿病自发病起即损伤血管、神经,中 晚期出现肢体麻木、疼痛等神经损伤及胸痛、蛋白 尿等血管损伤的表现,此时期属消渴之后的并病阶 段,治法又与消渴不同。

1. 3 证型缺乏对疾病的针对性

临床辨证从整体出发,以症状和体征为要素, 运用八纲辨证、脏腑辨证等方法,明确病位、病 性,然后概括为完整的证候。此种方式能较精确地 把握病机的寒热虚实等性质,却忽略了疾病的特异 性 [4 ] 。如多种慢病后期多耗气伤阴,糖尿病晚期 及肿瘤均常见气阴两虚证,然而两者自然病程大相 径庭,其预后也不同。两者病机同为因实致虚,但 实邪不同,所致之脏腑虚损亦有所不同,若以气阴 两虚证统御之,则忽视了糖尿病与肿瘤的差异性, 虽对改善当下症状有益,但对截断疾病发展之势则 有失精准。

2 糖尿病分类、分期、分证思想概述

2. 1 根据胖瘦分为脾瘅、消瘅

糖尿病应首先区别患者体型胖与瘦,体型不同 其病因、病机发展及预后都有着显著差别。肥胖型 糖尿病属脾瘅 ,《素问·奇病论》曰 : “黄帝问曰: 有病口甘者,病名为何? 何以得之? 歧伯答曰: 此 五气之溢也,名曰脾瘅,……此肥美之所发也,此 人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人 中满,故其气上溢,转为消渴” 。脾瘅因嗜食肥甘 而发病,膏粱厚味堆积中焦,运化不行,则生内 热,热因郁而生,核心病机为中满内热。现代大部 分 2 型糖尿病均数此类。消瘦型糖尿病没有嗜食肥 甘史,起病即消瘦,应归属消瘅范畴 。《灵枢·五 变》曰 : “五脏皆柔弱者,善病消瘅,……其心 刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆 留,宽皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌 肤,故为消瘅。 ”消瘅的基本病机为脏腑柔弱,若 有情志抑郁,饮食失节,易伤及脏腑,致血脉不 行,转而为热。热因虚而起,核心病机为脾虚胃 热。现代 1 型糖尿病、1. 5 型糖尿病及部分 2 型糖 尿病属于此类。

脾瘅、消瘅起病原因与病理特征均有较大差 别,但随着病程发展,内热持续耗灼津液,最终均 发展至消渴阶段,可谓殊途同归。在临床中,应详 细询问患者既往体重变化情况,是否为素盛今瘦, 消瘦原因又有因病、因药和因节食锻炼的不同。据 证分类,归至两种类型中。

2. 2 糖尿病分郁、热、虚、损四个时期 糖尿病的自然演变过程可以分为郁、热、虚、 损四个时期,四个时期呈因果关系,前后交互,早 期以实为主,后因实致虚,渐至虚实夹杂,晚期则 以虚证为主。

在疾病早期,肥胖型糖尿病患者存在着过食肥 甘和懒于运动。过食致使胃纳太过、脾运不及,继 而中土壅滞,升降失常; 土壅易致木郁,加之少 动,全身气机滞涩,肝气疏泄失常。此期患者病机 特点是以食郁为先导的气、火、痰、湿、血六郁聚 于中焦,形成 “中满” ,在病程上多处于糖尿病前 期,患者多食少动,不耐疲劳,但生化指标仍在正 常范围。中满者其中焦升降不利,气血不行,易生 郁热。若波及肝木,则成肝热,连及血分以致血 热。此阶段表现出一派火热之象,代谢旺盛,脏腑 功能亢进,生化指标随之升高,临床可见易怒口 苦、消谷善饥、便秘、大渴引饮。

消瘦型糖尿病患者全程消瘦,无肥胖史。以五 脏柔弱为本,脾虚运化无力,若饮食、情志失调更 伤脾胃,令谷食难运,日久化热。内热既成,则消 瘅易发,胃土有热,致脾土愈虚。此阶段表现为津 亏燥热,中焦虚火波及肝木,可成肝热; 脾胃虚 弱,下流于肾,则易生阴火。

脾瘅者火热炽盛,燔灼脏腑,伤津耗气,由实 致虚,成气阴两伤之证,同时伴有痰浊、瘀血等病 理产物堆积; 消瘅者禀赋不足,加之饮食、情志扰 动脏腑,内热进一步加重气虚,元气亏耗,病势逐 渐以虚为主。两者此期属消渴病范畴,消渴病机 “阴虚燥热”与本期一致。至糖尿病并发症期,或 因虚致损,或久病入络,络脉俱损,大、微血管出 现病变 。《圣济总录》曰 : “三消久之,精血既亏, 或目无视,或手足偏废无风疾,非风也。 ”虚损阶 段不可割裂,在此阶段既有脏腑诸不足,又有脉损、络损,此期多见阴阳两虚,各种并发症相继 而生。

2. 3 在不同时期据病位分证

在糖尿病辨证前首先应分类分期,判定疾病处 于何期,然后进行分证。如患者血糖升高,症状为 面色红、口干、舌红,则判定处于热阶段,病性属 实热。根据症状不同定病位,可分为胃肠实热、肝 胃郁热、肠道湿热等。在辨证时应顾及前因后果, 内热因中满而生,若中满仍在,当运化脾胃,调畅 中焦; 热易伤津液,则应加入清热生津之品,固护 阴津。又因糖尿病脉络损伤贯穿始终,在糖尿病早 期六郁之中即含血郁,血行不畅,日久则络脉瘀 阻,因此应全程通络 [5 ] 。早期以三七、丹参等化 瘀通络,晚期以水蛭、虫等破血通络。在遣方用 药时,应同时考虑证候特点及疾病的特异性,选药 当对疾病进展有针对性防治。如黄连、知母、赤芍 既可泄热坚阴,又有降血糖之功,既契辨证,又合 药理,证候相符则用之无豫。

3 分类、分期、分证思路

3. 1 分类— — —抓住疾病不同表型

生活环境的变化带来人体质的变化,现代人的 体质较几十年前发生了巨大变化,从高发疾病谱的 改变便可印证。过去由于生活环境差,肥胖人群较 少,加之大部分患者在口干、消瘦的症状出现后才 去查血糖,一经确诊已经是糖尿病中晚期。使得糖 尿病人群中消瘦者居多,此时患者更多的表现出 “三多一少”症状,符合消渴之证。随着物质生活 水平的提高,因肥胖起病的糖尿病患者大大增加。 此外,医学的进步不仅使糖尿病发现提前,并在疾 病早期便使用多种西药使血糖得到迅速有效的控 制 ,“三多一少”不再是 2 型糖尿病患者的特征性 表现。2010 年,我们从 5465 例社区人群中筛查出 1060 例 2 型糖尿病患者,其中肥胖 ( 含超重) 患 者 771 例,占 72. 7%,非肥胖者仅占 27. 3%; 筛 查出 610 例糖尿病前期患者,其中肥胖 ( 含超重) 者占 72. 79%,非肥胖者占 27. 21% [6 ] 。现在临床 中就诊的糖尿病患者中表现为体型肥胖、舌红苔黄 厚,证属中焦热盛、痰湿夹杂者居多。人群的体质 较以往有了巨大变化,仍旧以消渴立论、从虚论治 糖尿病已经无法契合临床实际。基于此,抓住肥胖 型与消瘦型患者病机的差异进行分类,并从 《黄 帝内经》中找到脾瘅、消瘅理论与之对应,且此 二证最终转归均为消渴,符合了糖尿病的自然进程。 其他慢性病因患者体质不同,亦存在不同表 型。如高血压病病因可为阴虚阳亢或血脉瘀阻,辨 证要点各有不同; 代谢综合征因血糖、血脂、血 压、酸碱平衡的偏重不同其病机证候亦不同。针对 相同疾病的不同病理改变及表型,首先应对疾病进 行分类。分类时需注重区别病理改变,使得辨证不 仅能缓解症状,同时可控制相关病理指标; 表型不 同病机则不同,找寻其间差异,细分之后进行辨 证,正合同病异治之理。分类正如分纲,纲举才能 目张,分类清晰,此后的分期分证方能有条不紊。

3. 2 分期— — —着眼于疾病的全过程 郁、热、虚、损概括了糖尿病由实转虚的全过 程,代表了疾病发展的早、中、晚及并发症期,使 得各个时期有证可循。四个时期将糖尿病的病理过 程与脾瘅、消瘅、消渴理论相结合。

糖尿病的病理过程从早期的胰岛素抵抗为主逐 渐发展为胰岛素抵抗与胰岛细胞损伤并存并最终至 胰岛细胞绝对不足,丧失分泌胰岛素的功能。与脾 瘅理论所指出的肥甘生中满,中满生内热,内热耗 灼阴液相吻合。在胰岛素抵抗阶段,肝脏、脂肪、 肌肉对胰岛素响应程度下降,导致对糖类、脂肪分 解能力下降。多食而肥,此为中土壅滞,脾胃运化 无力。郁滞进一步化热,热扰脏腑,致机体代谢亢 盛,脏腑功能亢进,患者整体呈现一派阳热之象, 常见舌象红,舌苔黄厚,意味着热盛邪实。当病情 进展,逐渐发展至胰岛素绝对不足后,患者身体逐 渐消瘦,胰岛功能衰败,此时内热燔灼,脏腑元气 亏耗,当损耗至极时,中满已不复存在,转成一片 虚象,由气虚阴虚渐至阴阳两虚,继而多器官受 累,并发症丛生。

慢性病多有一个长期的病理改变过程,有时甚 至包含多个病种,如肝炎- 肝硬化- 肝癌,慢性支气 管炎- 肺气肿- 慢性阻塞性肺疾病。在疾病的不同时 期,病理基础不同所表现出来的中医证候亦不相 同,然病程前后之间有着因果关系,在时间上存在 着连续性。在对疾病分期时,应以病理改变为基 础,以症状体征为线索,注重找寻不同时期的核心 病机,从个体的差异性中归纳群体的均质性。因归 纳出的病机演变既合西医病理又合中医病机,在此 基础上的分证也更具针对性和方向性。

3. 3 分证— — —辨证论治对疾病更具针对性 分证的要点在于着眼当下,注重全程。着眼当 下,与传统的辨证论治相同,即辨明疾病的病位、 病性,把握寒热虚实,有针对性地解决突出矛盾, 如糖尿病患者伴有情绪波动、失眠、抑郁等血糖难 控因素,则要在控制血糖的基础上兼顾调整。注重全程,是指分证在分类分期的基础上进行。分类分 期后,患者所处的阶段及病因、预后已经明了。分 证时以此为基础,重视病种特异性,对截断病势则 有较大把握,同时对疾病预后了解详细,可先安未 受邪之地。

3. 4 从个体化上升至群体化

不同患者处于疾病的同一时期,其内在的病理 改变基本相同。因此,在症状上虽存在个体差异, 但辨证要点当差异不大,核心病机亦趋于相同。在 辨证时,单纯以症状为辨证要素缺乏方向上的把 控,常有千人千方的情况发生,疗效难以重复。而 单纯辨病论治,则忽视了患者本身,背离了辨证论 治的精髓,使临证思维变得死板。

分类、分期、分证辨证模式综合考量疾病共性 及患者个性。分类、分期重在把控疾病的病机演 变,从个体差异中总结出群体共性,横向指明疾病 进展的方向; 分证重在把控患者当下症状,重视个 体化差异,纵向鉴别不同患者所属证型。此种模式 从个体上升至群体,再以群体为平台进行个体化辨 证,使得辨证论治更具规律性,疗效易于重复。基 于此模式发展的糖尿病中医理论体系已被整体纳入 《糖尿病中医药临床循证实践指南 ( 2016) 》 [7 ] 。

4 结语

科技和医学的快速发展给中医学带来了巨大的 挑战。在临床中患者常带有明确诊断的疾病前来就 诊并重视病理指标的改善,这对中医学提出了新的 要求。因此,将现代疾病融入中医辨治模式,进行 中医理论构建,既是中西医结合的必由之路,亦是 中医临床的迫切需求。从临床实际出发,抓住糖尿 病患者以肥胖居多这一临床特点,从 《黄帝内经》 中找寻答案,将脾瘅、消瘅理论应用其中,填补了 早、中期糖尿病中医理论的空白,为糖尿病防治的 全过程构建出了一套完整的中医理论体系。这为其 他慢性病提供了思路,在精准辨证的基础上注重疾 病全程,借鉴现代医学的研究成果,总结中医病机 演变,对慢性病重新进行分类、分期、分证,从横 向 ( 疾病全程) 和纵向 ( 当下证候) 把握全局, 实现对疾病的全面认识。

来源:中医杂志 作者:王翼天 仝小林

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