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伤口负压技术治疗糖尿病足溃疡回顾与展望

糖尿病足溃疡(Diabetic Foot Ulcer,DFU)是糖 尿病严重慢性并发症之一,是造成糖尿病患者截 肢的主要因素,DFU 的治疗涉及血管外科、创面 修复外科、骨科、中医疮疡外科及内分泌科等诸 多学科,其中以各种方法促进溃疡创面愈合是提 高患者生存质量以及保肢的关键。负压创面治疗 (Negative Pressure Wound Therapy,NPWT)技术于 20 世纪 80 年代开始用于临床。1993 年,德国 Fleischmann 将负压应用于治疗软组织创面感染并 取得成功,自此 NPWT 逐渐成为治疗组织缺损及 慢性伤口的 常 规 手 段。1994 年 裘 华 德 教 授 将 NPWT 引入中国,命名为负压封闭引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD) 技术。1997 年,美 国 外 科 医 师 Argenta 和 Morykwas 又利用封闭环境负压 吸引 促 进 愈 合 的 原 理,发 明 了 负 压 辅 助 闭 合 (vacuum assisted closure,VAC)装置和技术。也就 是说,从一开始,NPWT 就产生了 2 种不同的技术 体系,从字面上看,VSD 是强调 Sealing,即 “引 流” ; VAC 是强调 Closure,即 “闭合” ,2 种技术 各自发展至今。

1 VSD 与 VAC 的比较

NPWT 促进伤口愈合的主要作用机理包括: 通 过为伤口提供湿性的愈合环境,促使急性伤口的 快速上皮化,同时减轻疼痛,密闭的环境可以隔 绝外界细菌,避免交叉感染。NPWT 通过减少伤口 边缘的横向张力,缩少伤口面积,为伤口提供血 运支持,增加局部血流量,刺激血管生成,还能 刺激成纤维细胞的基本生长因子释放,增加细胞 外基质的构建。负压吸引还通过减少伤口渗出物, 除去渗液中的基质金属蛋白酶、炎性因子,减轻 组织水肿,从而促进肉芽组织生长,加快伤口愈 合。但是,VSD 与 VAC 各自治疗的原理不同,其 侧重点和适应证也不尽相同。见表 1。

表 1

VSD 与 VAC 的比较
项目 VSD VAC
引流材料(敷料) PVA
聚氨酯(PU)
材料特点 孔径小 孔径大
可塑性好、柔软 支撑力高、稍硬
亲水 疏水
工作压力 450 ~600 mmHg 50 ~200 mmHg
负压工作模式 持续吸引模式 间歇- 循环模式
管路与敷料连接方式 敷料中埋入带侧
孔的引流管
置于敷料表面的吸盘
引流瓶 普通闭式引流瓶 专用集液罐
负压动力提供 中心负压 专用机器
压力调节 可粗略调节 可精细调节并自我修正

治疗的侧重点 体液/脓液的引流 通过敷料与创面接触, 传导负压作用于创面, 促进慢创的愈合 VSD 技术更偏重其引流作用,更适合用于体 腔、较大的伤口等,主要是通过密闭和负压排出 渗液,减少创口的渗液和其他不良液体,促进伤 口清洁; 同时,负压和密闭的湿性环境,对伤口 组织也有一定促愈作用,但并不是主要的作用靶 点。VAC 治疗慢性伤口,是在敷料直接接触伤口 组织后,通过精准的低负压控制及间歇模式刺激 组织生长, -125 mmHg 的压力,间歇模式,对慢 性伤口局部血流量有最大程度的增加; 非亲水性 敷料,能够更好地控制伤口的渗液平衡; 较大的 支撑力和吸盘式管路,相对于埋在柔软敷料内的 引流管,对创面的压迫更小。所以,对于 DFU 伤 口来说,从促愈的角度来看,VAC 有更大的优 势。而实际上,在 NPWT 技术治疗 DFU 的临床研究中,较高级别的证据也大多来自基于 VAC 技术 的研究。

但是 VAC 系统在治疗 DUF 上,也有一定的局 限性: 首先,当患者疼痛严重时,传统的间歇模 式(即负压工作- 暂停相交替)可能会刺激伤口而加 重疼痛,创面疼痛会降低患者对负压的耐受,甚 至导致负压治疗被提前终止。针对这一情况,在 传统的间歇模式的基础上,又出现了循环模式, 也就是伤口敷料一直保持负压,压力在50 mmHg (甚至更低)至150 mmHg 之间,缓慢循环进行,减 少创口的疼痛,增强患者的耐受度,从而使得疼 痛患者也可以接受负压治疗,但是目前这种模式 下,伤口的组织学基础研究并不充分(相对于经典 的间歇模式而言),循证研究报告不足。循环负压 模式已经大量应用在临床,期待开展更深入地 研究。

其次,NPWT 技术最常见问题是引流管堵塞、 感染扩散,感染是 NPWT 治疗的禁忌症之一,需 要频繁的清创来保证伤口床的清洁。而 DFU 患者 因感染的普遍存在使 NPWT 使用被局限,需要一 种适用于感染伤口的改进方法; 同时,NPWT 使用 过程中,伤口处于持续封闭状态,无法再对伤口 使用其他药物,基于以上需求,负压滴灌治疗 (Negative Pressure Wound Therapy with instillation, NPWTi)应运而生。

NPWTi 是 VAC 技术在急慢性感染伤口辅助治 疗上的改良,将负压吸引与液体灌注相结合,二 者交替进行。Fleischmann 在 1998 年,首次发表了 使用 NPWTi 治疗软组织及骨感染的报道,效果显 著。随着技术的不改进及发展,NPWTi 越来越多 地被用于各种复杂伤口的辅助治疗。

NPWTi 的作用机制在负压方面与 NPWT 一致, 除此之外,NPWTi 还通过去除感染性组织碎片, 减轻细菌负荷,破坏细菌生物膜,从而刺激肉芽 组织生长,加速伤口愈合。其中,破坏生物膜和 自溶性清创被认为是 NPWTi 优于 NPWT 的关键。 与 NPWT 相比,NPWTi 适合严重创伤伤口、糖尿 病感染伤口及伴有侵袭性感染、大量生物膜的复 杂伤口。

在滴灌液的选择上,有很多研究结果报道。 滴灌液的种类主要有生理盐水、双胍类杀菌剂、 硝酸银、1% 聚维酮碘、抗生素、胰岛素等,合适 的灌注液可以使 NPWTi 治疗效果最大化,滴注的 液体量取决于伤口大小。而实际上,国内已有将 中药药液作为滴灌液进行糖尿病足感染的治疗尝 试,也取得了良好的效果。但应注意,药物滴灌 不能代替必要的外科清创和伤口床准备,开放潜 腔,清除失活和重度感染的组织,仍是 NPWT 治 疗前的必须步骤。

相对于其他部位,足部的解剖特点是骨、关 节、关节囊、肌腱、筋膜等组织多,肌肉组织很 少,临床清创后,骨髓腔暴露,周围肉芽基础很 差,即便是有好的血供,也很难在短期内通过普 通 NPWT 治疗促使肉芽完全覆盖裸露的髓腔; 而 髓腔暴露的时间越久,发生骨髓炎的风险就越大, 而骨髓腔的感染,恰恰是截肢的最大风险因素之 一。所以,需要利用转移皮瓣等技术,尽快封闭 髓腔,但是 DFU 的清创,不容易将细菌负荷完全 消除,DFU 不同于其他健康软组织丰厚的部位, 需要合适的肌瓣对缺损进行填塞并帮助抗菌,单 纯皮瓣覆盖,可能会有残留感染和残留死腔,且 足部转移或游离拉伸的皮瓣血供也不是很好,此 时,做单纯的皮瓣转移覆盖骨髓腔存在危险。 “VSD + (肌)皮瓣转移 + 冲洗”技术就是针对该情 况而设计的,最早也是应用于大的创伤或感染造 成的组织缺损、感染伤口,近年开始应用于 DFU 治疗,有一定的临床疗效。

该技术的原理是清创后,就近转移或拉伸皮 瓣,无张力缝合覆盖髓腔、肌腱等易损组织; 同 时通过一根带侧孔的冲洗引流管另做口引入皮瓣 深面的潜腔内,带侧孔的引流管穿越需要引流的 潜腔区域,从伤口另一端左口引出,整个皮瓣缝 合区,再全部用负压敷料包裹,敷料接负压引流。 工作时,向穿越皮下潜腔的带侧孔的硅胶管尾端 持续灌注液体(如生理盐水),灌注液从侧孔进入 潜腔内,与潜腔内的污染体液和脱落的坏死组织 碎屑进行交换,后者通过引流管的头端端孔排出 体外,经敷料从负压管引出,全包裹的负压敷料, 除了引流之外,还可以尽量将皮瓣与皮瓣深面的 组织贴合,消灭残腔。整个系统通过冲洗来控制 感染的同时,还能贴合皮瓣,促进愈合。技术要 点包括: 皮瓣血供充分,低张力、缝合致密; 冲 洗液量要足够大,一般 3 000 ~ 5 000 mL/d; 负压 吸引的压力要足够,保证液体不至于对伤口和皮 肤产生明显的浸泡,尤其是皮瓣深面不能存留过 多的液体,避免皮瓣漂浮,不能贴合。

上述情况需要负压压力较高,持续冲洗量较 大,但对吸引压力的精确性和敷料支撑力又没有 太高要求,NPWT 治疗一般选择 VSD 系统,但并 不是说使用 VAC 就不合适,从经济合理性考虑, 更推荐使用 VSD 系统。

2 亟待解决的问题

迄今为止,NPWT 技术中的 VSD 和 VAC 技术 体系,在治疗 DFU 领域都取得了不错的成绩。 NPWT 治疗 DFU 的疗效是肯定的,但大多数研究 对象都是标准化的,结果不能完全代表真实世界 的情况,临床会遇到裸露的关节、肌腱、骨甚至 骨髓腔,可能有一定程度的感染,对缺血的足部, 也不一定能够全部完成血管重建,踝肱指数较低。 对于血供不能达标的伤口,包括因各种原因 无法进行血供重建,或者血供重建失败的患者, NPWT 治疗似乎有益,但目前尚无明确的研究结 论。缺血状态下,负压值应该如何设定; 踝肱指 数低至何种程度时不能再进行 NPWT,在临床和基 础研究中均未得到解决。

感染在某种程度上是 NPWT 治疗的相对禁忌 症,但 NPWT 的创面准备并不要求绝对无菌,绝 对无菌在 DFU 清创中是很难做到的,当可以进行 滴灌或者冲洗时,可以容忍稍严重程度的感染存 在,对感染处理到何种程度就可以进行 NPWT 尚 无明确结论。另外,对于冲洗液与滴灌液的选择, 各种尝试和结论但不成熟,有待进一步研究,除 了生理盐水、传统灭菌液体及各种现代抗菌液体 敷料之外,中药外用洗剂也有广泛的研究前景。

3 小结

虽然 NPWT 是慢创治疗的常规手段,但是 DFU 的治疗,不仅是解决创面本身的问题,除了 涉及糖尿病等内科基础问题之外,仅就创口本身, 也需要创伤修复外科、血管外科、骨科等学科的 协作,包括协同判断与协同治疗。NPWT 技术的成 熟与进步,也需要各相关专业医生及基础研究学 者的共同参与。

作者简介: 鞠上,男,44 岁,硕士,副主任 医师,硕士生导师,北京中医药大学东直门医院 周围血管科主任。研究方向: 血管相关性慢性创 面的中西医结合临床研究。

来源:北京中医药 作者:鞠上 曹欣 王刚 刘凤桐 闫程程 杨博华

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