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徐书三阴理论辨治2型糖尿病经验

糖尿病等非传染性疾病是当前世界上最主要 的死亡原因,其中 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus,T2DM)占糖尿病总数的 90% 以上,胰岛 素抵抗和胰岛 β 细胞功能衰竭是其主要特征 [1 ] 。

1 中西医关于 T2DM 的认识与治疗

1. 1 T2DM 现代病理研究及西医治疗

T2DM 的病理生理机制为胰岛素抵抗伴胰岛素 分泌缺陷,其中胰岛素抵抗伴随 T2DM 整个病程, 体现在胰岛素的分泌反应减低、胰岛 β 细胞受损 和胰岛素本身作用发生改变等。西医学在治疗上 首选双胍类或(和)胰岛素增敏剂,α- 糖苷酶抑制 剂,后用促胰岛素分泌剂 [2 ] 。但是临床控制率却 不尽人意,临床观察发现,许多患者无法停止使 用降糖药,且降糖药存在失效现象,需要联合用 药或加用胰岛素控制血糖,而糖尿病导致的口干 口渴,腰膝酸软,神疲乏力,大便不畅等症状并 无法得到有效缓解 [3 ] 。

1. 2 中医对 T2DM 的认识历程 根据 T2DM 的多尿、口渴、多饮、消瘦症状, 现多将其归于中医学消渴病 。《素问·奇病论》即 云 : “此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热, 甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。 ”中医传 统上多认为消渴病是由多种因素导致的以内热伤 阴耗气为基本病机,以口渴多饮、消谷善饥、小 便量多、疲乏无力或消瘦为典型临床表现的病证。 刘河间 《三消论》中即将消渴病机归咎于 “燥热 之阳气太甚” ,提出“补肾水阴寒之虚,而泻心火 阳热之实”的治法。历代医家多采用养阴清热法 进行治疗,常用方剂如一贯煎、玉女煎、增液承 气汤等,并涌现出了许多治疗糖尿病的药对,诸 如黄芪配伍山药,苍术配伍玄参 [4 ] 。

1. 3 现今 T2DM 中医证候的变化 古语云 “乱世多热,盛世多寒” 。动乱时期人 民颠沛流离,动则生阳化热,故火热病居多,该 时期医家多以攻邪清热为大法; 太平盛世人民多 安居好逸,静则生阴,故病多虚寒,时医多遵温 阳护阳之论。可见疾病谱的变化可随大环境的变 化而产生改变。

随着对糖尿病病机的研究不断深入,当代学 者普遍认为消渴病病机绝非一个简单的 “阴虚燥 热”所能概括 [4 ] 。随着当代人的物质生活水平提 高,生活在经济发达地区的人以好食辛辣、喜饮 生冷、缺乏体育锻炼为特点,阳气耗散过度,且 生化乏源,阳虚体质的人占有很大比例 [5 ] ,另外, 中医认为 “阳化气,阴成形” ,一些病理产物的产 生可归于阳气虚衰,不能化气,转而成形,化为 痰饮血瘀,形成 “冰山” ,故阳虚质范畴更加广 泛。高血糖所导致的 “三多”症状表现为一派热 象,而应用西药降糖药物后,血糖的快速下降、 症状的缓解,可理解为 “热者寒之” ,虽初始效果 良好,但过用则易 “寒凉冰伏气机” 。如长期服用 二甲双胍即会导致腹痛、腹泻、恶心、呕吐等太 阴虚寒症状。此外,当今很多糖尿病患者并无口 干,口渴的 “三多一少”症状,而是以腰酸、乏 力、手足冷、大便溏稀,并多伴有形体肥胖 [6 ] 等 阳虚的表现为主,体现为太阴、少阴、厥阴经的 虚寒症状。 基于以上研究,北京中医药大学临床特聘专 家徐书教授经过 30 余年临床探索,构建了以 《伤 寒论》六经作为辨治糖尿病的基本框架,从三阴论治 T2DM 的学术观点。

2 从三阴论治 T2DM

《黄帝内经素问·阴阳别论》论述消渴病病机 为 : “二阳结谓之消” 。笔者认为两阳相结即阳已 极,极则生变,故一阴生。阴阳互根,阳极则阴 生,此阴阳消长之理也。这说明消渴病的发展趋 势是一个阳气由盛到衰,阳消阴长的过程。 六经辨证是 《伤寒论》的辨证施治纲领。六 经概括了脏腑、经络、气血生理病理的临床表现, 六经病证是所属脏腑、经络病理变化表现的各种 症状,根据证候表现的不同部位、性质、病机、 病势,加以分析归纳,分别定为某经病证,作为 辨证施治的依据 [7 ] 。六经辨证的实质即辨识机体 阳气的盛衰。消渴病起因进食膏粱厚味,且好逸 恶劳,久则郁而为热,化生痰湿 。 “阳气者,烦劳 则张” ,阳旺则耗阴,阴阳互根互用,日久则阴阳 俱亏。加之当今人体质多偏寒者,故 T2DM 多见三 阴虚寒证。有研究指出糖调节受损阶段(IGR)已初 病入三阴 [8 ] ,由 IGR 到发展到 T2DM 是一个由阴 证多、阳证少发展到阴证,由虚证、实证发展到 虚证的阶段 [9 ] 。 太阴与阳明同居中土,升降相因,燥湿相济, 纳化相依,同为后天之本,气血生化之源。太阴 脾土为阴中之至阴,喜燥恶湿,喜温恶寒。临床 很多患者出现纳差,食谷欲呕,腹部绵绵隐痛, 喜温喜按,便溏,舌淡,齿痕,苔水滑等症状, 此为 “阳明燥火”不敌 “太阴寒湿” ,病陷太阴, 夫太阴湿土,纯阴之脏也,故病一入太阴,多从 阴化。肾为先天之本,主藏精,乃一身元阳之根 本。肾阳温煦五脏,如若病程日久,损及先天之 本,亦或其人禀赋不足,皆会导致肾阳虚衰,病 在少阴。另外不良生活习惯如熬夜、缺乏运动等, 亦可导致阳气不足,损及肾阳。唐·王焘 《外台 秘要·消渴论》云 : “消渴者,原其发动,此则肾 虚所致。 ”肾阳受损,病程长,进而损及先天之 本,耗伤肾精,此种少阴之自利不渴者为 “肾虚 水燥” ,上渴为下虚无阴以济。厥阴为风木之脏, 子气为火,母气为水,如病入厥阴,或见子气而 病热,或见母气而病寒,故病多寒热错杂,且厥 阴致病多为阴盛郁阳,故其致病可分为阳复太过 与不及两端 [10 ] : 不及则肝阳升发不及,寒凝血瘀; 太过则肝阳郁而化热,复见寒热错杂。由此可见 从三阴施治当以温阳护阳为基本大法,兼和解清 透夹杂、伴随的阳证、实热证。 基于以上理论,徐书教授提出了当代糖尿病 多以三阴证为本,兼或夹杂阳证的学术观点,并 根据其病机特点,将其分为太阳少阴合病,阳明 少阴合病,少阳太阴少阴合病,少阴阴虚阳浮证, 厥阴虚寒证五型论治。

3 辨证分型

3. 1 太阳少阴合病

此类患者多出现颈部酸痛、口干、腰酸、下 肢冷、便秘,舌淡苔白腻,脉沉弦,右寸弱等临 床表现。为少阴寒湿郁阻兼见太阳经气不利之证, 故以麻黄附子细辛汤温肾散寒配伍甘草干姜茯苓 白术汤化湿,合葛根解太阳之邪。此类消渴病患 者常伴有颈椎病,颈椎病变对神经的压迫,使交 感神经对胰岛 β 细胞产生不良刺激,故引起血糖 居高不降 [11 ] 。强壮督脉,鼓舞阳气,可缓解颈部 拘挛,奏降糖之效。

3. 2 阳明少阴合病

此类患者以明显的口干、腹胀、腰膝酸软, 舌质偏红,苔黄腻,脉寸关滑等阳明实热症状为 特点,同时伴有口中黏腻,或胸闷,脉濡等痰湿 阻滞症状,痰热互结,搏于中焦,以黄连温胆汤 合生石膏清痰热,痰热得清,症状得缓。另外, 此类患者亦常常表现为尺脉弱,少阴肾阳不足。 仲景认为痰饮为阴邪,阴邪者非阳不化 ,“当以温 药和之” ,故可在黄连温胆汤的基础上合用四逆汤 温下,取少火以生气之意,离照当空,阴霾自散, 痰湿得化,血糖得降。

3. 3 少阳太阴少阴合病

此类患者表现为口干、口苦、乏力、腰酸、 大便溏,舌质偏红,苔白腻,脉左关弦滑,右关 弱,两尺弱。因其在上有少阳郁热; 下有太少二 阴虚寒,故以柴胡桂枝干姜汤清上热,补中虚, 四逆汤温下寒。此种证型的脉诊特点为两关不调, 即左右关脉应指不同,常表现为左侧关脉弦滑, 右侧关脉弱或细。需要注意的是,此证少阳见证 并非一直存在,待上热清解后则可改用引火归原 之法善后。

3. 4 少阴阴亏阳浮证

此种类型常表现为,口干口渴、大便干、舌 质偏红,苔白腻,寸关脉大,腰酸肢冷、尺脉弱 上热下寒、真寒假热证 。 《薛氏医案》云 : “烦热 作渴,饮水不绝,小便淋漓,大便秘结……此肾阴虚,阳无所附而发于外,非火也。盖大热而甚, 寒之不寒,是无水也,当峻补其阴。 ”究其原因, 为肾精亏虚不能固藏,当以引火汤与阴中求阳。 方中以大剂量的熟地大滋肾水,生真阴,降虚火, 且陈士铎认为 “胃为肾之关也” ,肾水旺而胃中津 液自润,上热证可由填肾水而自除。麦冬、五味 子佐滋肺金,金水相滋,水足制火,茯苓可导水 湿,巴戟天性温可引火归原,温命门火衰。

3. 5 厥阴证

此类患者多面色 白,伴有腿酸、乏力,口 淡,大便溏稀,舌苔白腻,伴有舌下静脉怒张, 脉沉细弦等寒凝血瘀证,以当归四逆汤打底,取 《医宗金鉴 》 “挟木力以壮火”之意,散寒凝,通 气血。其阳复太过者,常表现为睡眠质量差,凌 晨 3: 00 ~ 5: 00 易醒,并伴有口干和(或)口苦, 以整体虚寒局部化热的寒热错杂证为主,当以乌 梅丸发郁火,温脏寒。

4 病案举例

例 1. 患者,男,42 岁。2016 年 6 月 2 日初 诊,患者 2 年前检查发现随机血糖 12. 5 mmol/L, 外院诊断为 T2DM,服用二甲双胍控制。刻下: 空 腹血糖(FBG)8. 9 mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c) 7. 8%,口干、口苦、乏力、头昏、大便溏。舌暗 红,苔白腻; 脉左关弦滑,右关弱。中医诊断: 消渴; 辨证: 少阳太阴少阴合病。予柴胡桂枝干 姜汤加味,方药组成: 柴胡10 g,桂枝10 g,干姜 3 g,天花粉 24 g,牡蛎 30 g,黄芩 9 g,制附子 7 g,川芎 10 g,赤芍 10 g,苦瓜 15 g,甘草 6 g, 当归10 g,刘寄奴30 g,龙胆草10 g。10 剂,水煎 服,每日 1 剂。

6 月 13 日二诊,药后口干口苦好转,左右关 脉已调,现仍乏力,时有腰酸。少阳热证已去, 太阴脾土寒象明显,治以附子理中汤加减。方药 组成: 制附片 10 g,红参 10 g,白术 10 g,甘草 6 g,干姜 5 g,黄连 6 g,肉桂 5 g,乌梅 10 g。20 剂,煎服法同前。

7 月 5 日三诊,药后乏力、便溏好转,余无不 适。因素体阳虚,久病伤肾,当填精化气,以金 匮肾气丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药 厂,国药准字 Z11021115)善后。

8 月 4 日 四 诊,FBG 6. 1 mmol/L,HbA1c 6. 4%,血糖控制平稳,停服中药,嘱加强体育 锻炼。

例 2. 患者,男,49 岁,2015 年 11 月 28 日初 诊,患者 FBG 指标波动 8. 5 ~ 10. 5 mmol/L,诊断 为 T2DM,患者拒绝胰岛素治疗,长期服用消渴丸 (广 州 白 云 山 中 一 药 业 有 限 公 司,国 药 准 字 Z44020045),每日 3 次。刻下: 复查随机血糖 15. 2 mmol/L、HbA1c 8. 6%,口干口渴、大便干、 腰腿酸痛,便秘。舌偏红,苔白腻; 脉寸关脉大, 尺脉弱。中医诊断: 消渴; 辨证: 少阴阴虚阳浮 证。予引火汤加味,方药组成: 熟地黄90 g,天门 冬 15 g,麦冬 15 g,肉桂 3 g,枸杞子 30 g,五味 子 10 g,茯苓30 g,巴戟天15 g,红参10 g,制附 片 10 g,炮姜10 g,生石膏60 g,郁李仁10 g。10 剂,水煎服,每日 1 剂。

12 月 8 日二诊,口干口渴明显好转,便秘好 转,舌苔白腻,尺脉较前有力。继续上方 10 剂。 12 月18 日三诊,复查 FBG 9.9 mmol/L,HbA1c 7.5%,患者无口干、口渴,舌苔渐退,上方去生 石膏,继服 80 剂。

2016 年 3 月 1 日 6 四诊,FBG 7. 7 mmol/L, HbA1c 6. 9%,患者腰腿酸痛感消失,自诉睡眠质 量好,嘱停用消渴丸,继续服用汤药 25 剂。 4 月 15 日五诊,FBG5.9 mmol/L,HbA1c6.2%, 嘱控制饮食与体育锻炼相结合。

来源:北京中医药 作者:王思成 徐樱 邓宇童 李思明 张乐怡 徐书

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