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从弈理“势”角度论治糖尿病

清代棋圣施定庵在《弈理指归》中云: “古人以 弈喻兵, 体用皆合, 此不易之成法” [1] 。 中医自古便有 “用药如用兵, 临证如临阵” 之说, 王孟英云: “用 药如用兵, 善用兵者, 岳忠武以八百人破杨幺十万; 不善用兵者, 赵括以二十万受坑于长平” [2] 。 可见, 弈 理、 兵法、 岐黄之术, 皆饱含中国传统文化的精神, 与 “道” 相合, 理同一贯。 审势 《棋经十三篇》云: “局, 方而静; 棋, 圆而动。 自 古及今, 弈者无同局” [3] 。 棋局如战场, 布子如用兵, 棋局战况, 瞬息万变, 弈者往往需要深谋远虑, 审时 度势, 运筹帷幄之中, 决胜千里之外, 其关键一点在 于决策者是否拥有包罗天下之胸怀以及蕴含全局之 眼光。 诚如古语云: “能审局者多胜” [3] 。

糖尿病, 古称“消渴” , 虽有燥热烦渴、 消谷善 饥、 多饮多尿、 舌赤脉数等实性表现, 亦可有身重畏 寒、 渴不欲饮、 腹痛隐隐、 喜温喜按、 舌淡胖大等虚 性症状 [4] 。 然糖尿病的根本病机非为传统观点认为 的阴虚燥热, 其实质乃在于中阳不运、 元气虚衰, 疾 病初期所表现出的 “燥热” 症状仅是衍生的标象, 其 本实在于阳气不足, 失于敛藏 [5] 。 医者诊察此病最宜 静心宁神、 全局把握, 既需体察病者脏腑强弱、 形气 盛衰, 亦需明了病者体质阴阳、 气血多少, 充分综合 四诊所得, 判断邪正虚实、 疾病分期, 尤需重视对病 者并发症的危险评估, 以延缓或阻断并发症的发展, 防患于未然。 诚如《棋经十三篇》云: “智者见于未 萌, 愚者暗于成事” [3] 。 谋势 《棋经十三篇》云: “棋者, 以正合其势, 以权制 其敌, 故计定于内而势成于外” [3] 。 纹枰对弈, 开局之 始, 一般以常规的布局形成初步态势, 然后在双方拉 锯的搏杀过程中, 以随机权变的智慧克敌制胜, 其关键在于弈者高瞻远瞩, 谋定而动, 计策定于中而棋势 涨于外, 如此可谓高手。 善弈者, 不在于刺、 扑、 劫、 断等技法之凶狠, 而在于弈棋布势之算无遗策; 诚如 善战者, 不在于兵将搏杀武功之勇猛, 而在于排兵布 阵之运筹帷幄。 《孙子兵法》云: “上兵伐谋, 其次伐 交, 其次伐兵, 其下攻城” [6] 。

1. 谋势在中 围棋界有一共识, 认为三流棋手 占据边缘, 二流棋手割据四角, 一流棋手问鼎中央 腹地, “高者在腹, 下者在边, 中者占角, 此棋家之常 然” [3] 。 故棋手对弈, 往往把中央腹区视为兵家必争 之地, 若能盘踞中原, 足可立于不败之地。 从中医五行对应五方而论, 中央属土, 位中焦, 隶脾胃; 从宇宙天体物理学而论, 自大爆炸始, 万物 漂移, 星系成形, 天体以圆周运动立法, 中央核心处 往往多为能量场、 引力波的焦点。 人与天地相参, 与 日月相应, 中气立于内, 卫气护于外, 中气如轴, 四维 如轮, 轴运轮行, 轮运轴灵 [7] 。 故易水学派极重视对 中焦脾胃的顾护, 认为 “脾胃内伤, 百病由生” 。

早在《黄帝内经》时代, 便认为糖尿病病机在 于脾脏虚弱, 运化失常, 内热中满, 发为消渴, 病名曰 “脾瘅” [8] 。 脾胃虚弱、 中阳虚衰这一病机, 可贯穿于 糖尿病早、 中、 晚期全过程, 是以笔者认为宜以 《伤寒 论》理中汤作为论治糖尿病之基础方, 谋势于中。 方 中人参宜用红参, 独得地土之广厚, 补五脏诸不足, 尤 擅温补脾胃之虚, 达培土生金之妙, 《本经》 将其美称 为 “神草” ; 白术气温味甘苦而辛, 甘能补中, 苦能燥 湿, 温能和中, 功擅燥中土之湿, 可补太阴之体而助太 阴之用; 干姜味辛性大热, 乃太阴温品, 主入中焦, 能 除胃冷而守中, 功擅温中土之寒; 甘草气味甘平, 得土 气最厚, 味甘至极, 功擅补中气之虚。 诸药合用, 补其 虚、 温其寒、 燥其湿, 脾胃复健而升清降浊回归正常, 水精四布, 五经并行, 阳气流通, 神气乃足。

2. 谋势在变 古先贤认为物分阴阳, 药分气味, 一阴一阳, 一柔一刚。 围棋之道, 一白一黑, 一方一 圆, 方以作规矩, 圆以通灵变, 最合中国古代 “道” 之 精神, 饱含 “道” 之蕴味。 诊疾之道, 亦同此理, 遣方 用药, 宜张弛有道, 有攻有守, 有收有放, 最莫贵乎 于规矩森严之下亦谙熟权衡之策, 于错综复杂之局 亦通晓灵机活变之理, 师古不泥, 善用其心 [9] 。 诚如 《棋经十三篇》云: “意旁通者高, 心执一者卑” [3] 。

虽言中焦阳虚、 脾胃不足贯穿于糖尿病疾病始 终, 然病者体质有强弱不等, 气血有多少不定, 邪气有 浅深不一, 疾病有分期各异, 故宜具体问题具体分析, 拟定个体化方案, 做出最适合每个病者的诊疗。 从阳 气圆运动而论加减, 若太阳不开、 腠理闭塞者, 宜在 扶正祛邪基础方上加重麻黄、 桂枝剂量, 减少山茱萸 剂量, 以复金位通畅; 若金气不敛、 玄府疏泄者, 宜加 重山茱萸、 黄芪剂量, 减少麻黄、 桂枝剂量, 以升木敛 金; 若少阴君火炽盛、 心烦失眠者, 宜加黄连、 阿胶, 以泻南补北; 若寒水太过、 欲寐脉微者, 宜加重附子、 红参、 干姜剂量, 以令冬气下沉, 培土制水。 从糖尿病 分期而论权变, 若在疾病初期, 病位尚在三阳经, 肺 胃阳热之象较著者, 宜在扶正祛邪基础方上酌加生石 膏、 知母、 黄芩; 若病者瘀热互结, 气阴两伤者, 宜酌 加大黄、 芒硝、 桃仁、 生地黄、 玄参; 若病者兼有胆火 内郁者, 宜酌加柴胡、 黄芩、 法半夏。 若在糖尿病中后 期, 病位已入三阴经, 太阴虚寒甚者, 宜在扶正祛邪 基础方上加重红参、 吴茱萸、 干姜剂量; 若少阴寒湿重 者, 宜加重熟附子、 干姜剂量; 若厥阴经脏虚寒者, 宜 酌加当归、 乌梅, 加重吴茱萸、 细辛的剂量。

3. 布势 《棋经十三篇》云: “夫弈棋布势, 务 相接连” [3] 。 棋局如战局, 极其重视对 “势” 的运用, 围棋有一种布子的技法名为 “厚势” 。 医弈同理, 医 者可借鉴 “厚势” 之法, 于方药的配伍组成上下功夫, 可令药力浑厚, 方宏力专, 使全方之力会聚一点, 重 磅出击, 破其病机关键所在, 解决疾病之主要矛盾, 则余症砉然而除, 临床上可收峻捷之效。

3.1 对药厚势 围棋之 “厚势” , 一是列数子于某 地, 直线连接而成, 形同山峦屏障, 牢不可破, 犹如兵法 之长蛇阵, 足以令对手望而生畏; 二是集数子于某块区 域, 各守一隅, 形成犄角之势, 犹如兵法之八卦阵, 可相 互照应, 互为牵制, 令对手不敢冒然侵犯。 其贵乎在于 子与子之间形成有机的联系, 相依而立, 前后呼应。 麻黄、 附子、 细辛: 麻黄细辛附子汤, 其源于《伤 寒论》少阴病篇之太少两感方, 现笔者将其列为治 疗中后期糖尿病之最佳药物组合。 麻黄性辛温苦, 为 肺家专药, 其气味轻清, 能彻上彻下 , 透内达外, 调血 脉, 通九窍, 开毛孔, 为开太阳发表之重药。 附子, 其 性辛甘, 纯阳大热, 其性浮而不沉, 其用走而不守, 通行十二经, 无所不至。 细辛性辛温, 散风邪, 祛浮 热, 通精气, 利九窍, 行水气以润肾燥, 虽为手少阴 心经之引经药, 实为足少阴肾经之本药。 麻黄, 纯为 表药, 开太阳之表, 为温开; 附子, 纯为里药, 温少阴 之里, 为温养; 细辛居中, 为枢机, 入潜少阴, 引在里 之阴寒以达表, 实为斡旋表里、 通达内外之品, 为温 通。 三药合用, 一表一里一枢机, 一开一养一温通, 内外呼应, 表里相连, 犹如兵法布势之 “长蛇阵” , 形 成自内而外温阳散寒之 “厚势” , 力使糖尿病后期寒 伏之邪步步消退, 层层拔除。

3.2 合方厚势 临床以方药建其厚势, 一可从 “对药” 处着手, 以增强合纵之效力; 二可从 “合方” 处留神, 以增加连横之功用, 其源流皆可远追东汉张仲景时代, 前者如 “麻附辛” “姜辛味” 之流, 后者如 “麻桂各半汤” “柴胡桂枝汤” 之列。

真武汤合当归拈痛汤: 真武汤出自《伤寒论》 的少阴病篇, 功用温肾健脾、 散寒利水, 针对少阴阳 衰、水气泛滥之证而设; 当归拈痛汤来于《医学启 源》 , 功用利湿清热、 疏风止痛, 针对湿重于热、 肢 节烦疼而设。 糖尿病后期, 患者合并多种并发症, 心、 肾、 血管、 周围神经等多处病变, 常出现下肢浮 肿、 疼痛、 麻木、 灼热等症状。 因其病入后期, 元阳 虚衰, 累及心脾肾, 脾失健运, 水气郁而化热者亦时 常有之。 故当从标本论治, 治本宜选用真武汤, 以附 子温壮元阳、 扶阳消阴, 茯苓、 白术、 白芍、 生姜健脾 利水, 俾阳光普照, 阴霾立散; 治标宜选用当归拈痛 汤, 猪苓、 泽泻、 白术、 苍术、 茵陈利水消肿, 苦参、 黄芩、 升麻、 知母、 羌活、 葛根、 防风清热祛风, 当 归、 人参扶正祛邪。 真武汤以壮元阳、 消阴水为强, 针对病本, 然祛风止痛、 清浮热力量却弱; 当归拈痛 汤以利水祛风、 清浮热为著, 针对病标, 然壮元阳功 效却微。 二方合用, 一本一标, 一温一凉, 经纬相织, 互相交错, 既可温壮元阳、 消阴翳以治本, 又可利水 道、 清浮热以治标, 隐然成温阳利水之 “厚势” , 相互 发挥, 相得益彰。

4. 收势 春生, 夏长, 秋收, 冬藏, 四时轮替, 因 序不紊, 万物随天地的变化而生长壮老, 阳气随日月 的运行而开闭起伏。 糖尿病病本在于中阳不足、 元气 虚衰, 日久及肾, 真阳失敛, 浮越于外, 是以阳愈虚而 热愈炽。 禀承 《黄帝内经》 “得时而调之” 原则, 笔者 认为用药宜合天时, 以助药力。 隆冬三月, 水冰地坼, 阳气潜藏, 此时治疗上宜加重化阳、 潜阳之力, 以合 天光。 故宜在扶正祛邪方基础上, 加熟地黄、 当归、 山茱萸, 取阴化阳; 加黄柏、 砂仁, 为封髓丹, 黄柏味 苦微辛, 性沉下降, 禀天冬寒水之气而入肾, 坚肾润 燥, 甘草调和上下 , 又能伏火, 真火伏藏, 黄柏之苦和 甘草之甘, 苦甘能化阴, 砂仁之辛合甘草之甘, 辛能 化阳, 阴阳化合, 交会中宫, 则水火既济, 心肾相交, 使得浮越之阳气纳蓄而入肾中。 《黄帝内经·素问》 云: “黄帝问曰: 用针之服, 必有法则焉, 今何法何 则? 岐伯对曰: 法天则地, 合以天光” 。 此之谓也!

来源:中华中医药杂志 作者:朱章志 廖华君 许帅 陈珺 曾绘域

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