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“脾瘅”糖尿病的医案

清代名医叶天士对许多疾病都有着丰富的诊疗经验和学术观点,《临证指南医案》是其临床实践的真实记录,现在就书中“脾瘅”的医案谈谈一些个人浅识。
 
“某无形气伤,热邪蕴结,不肌不食,岂血分腻滞可投?口干一症,《内经》称为脾瘅,中焦困不转运可知。中虚伏热。川连、淡黄芩、人参、枳实、淡干姜、生白芍。”
 
“某口甜,是脾胃伏热未清。宜用温胆汤法。川连、山栀、人参、枳实、花粉、丹皮、橘红、竹茹、生姜。”
 
“脾瘅”最早见于《素问·奇病论》“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口干也,此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,提出了脾瘅的病因为过食甘美,病机为中满内热。
 
此后历代对“脾瘅”的认识与《内经》理论基本一致,均认为脾瘅是过食肥甘,积于中焦,影响脾胃运化功能,从而化生内热的病理过程,口甘为其临床表现之一,进一步可发展为消渴。《内经》以后,脾瘅理论在病机、症候、临床表现、治疗等各方面都有所发展:湿被认为是脾瘅的另一病机,热有内热和外感之别,证候有虚实之分,治疗不再局限于“治之以兰”,而是根据不同临床表现采取不同的治法方药。
 
值得注意的是,脾瘅的沿革虽与消渴密不可分,然而历代文献论述消渴的内容远比脾瘅丰富,包括中医内科教科书也是重“消渴”轻“脾瘅”。究其原因,古代的诊断方法局限于望闻问切,很难诊断诸如现代的糖耐量减低、空腹血糖调节受损等可以归属于脾瘅的疾病,脾瘅作为肥胖向其相关疾病转化的过渡阶段,缺乏典型的临床表现,故医家对脾瘅缺乏足够的认识,对其重视程度也远不及消渴。研究脾瘅的重要意义在于为肥胖相关的2型糖尿病,尤其是为糖尿病前期的诊疗提供思路及方法,防止向糖尿病的转化,达到“治未病”的目的。
 
《临证指南医案》记载的二则医案,采用“辛开苦降”法。辛开苦降是在中医四气五味药性理论的指导下,运用辛温和苦寒两种不同性味的药物配伍治疗疾病的一种独特方法。
 
《素问·阴阳应象大论》首先提出了“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,张仲景宗《内经》之说,开创了辛开苦降法运用于临床的先河,以辛温之半夏、干姜与苦寒之黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤及类方。
 
辛开苦降法的明确提出,首推叶天士,其在《临证指南医案》中指出“微苦以清降,微辛以宣通”“苦寒能清热除湿”“辛通能开气泄浊”“辛以开之,苦以降之”“以苦降其逆,辛通其痹”,精确地阐发了辛开苦降法的配伍机理。二则医案既体现了瘅为“热”之意,也体现了《内经》“饮食自倍,肠胃乃伤”,脾胃运化功能减弱,肥甘厚味积于中焦,气机不畅,中焦壅滞,脾胃升降逆乱,渐致脾气亏虚,故二案中均有人参,实热兼有本虚。
 
笔者为基层中医院内分泌科医生,在中西医结合诊疗糖尿病中,发现初发糖尿病及肥胖型早期糖尿病中证属肝胃郁热、脾虚胃热的比例较多,而非阴虚燥热,且对糖尿病病程较长,服用多种口服降糖药及胰岛素后血糖仍控制不佳者,辨证施治后可减轻胰岛素抵抗,达到满意疗效。临床常用方有大柴胡汤、半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤等。
 
笔者曾治一病人,49岁,初发2型糖尿病,空腹血糖为18.2mmol/L,尿常规酮体阴性,糖化血红蛋白10.3%,本人拒绝胰岛素强化治疗。三多一少症状不典型,唯情绪易焦虑,体型为腹型肥胖,四诊合参后辨为土壅木郁,脾虚胃热,先予四逆散合半夏泻心汤加减治疗3月余,空腹血糖降至5.8mmol/L,后自行停中药,半年后复诊,复查空腹血糖为7.6mmol/L,糖化血红蛋白6.9%,要求再服中药治疗。是为兹证。(王青)

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