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糖尿病与瘀血关系探析

糖尿病是一种常见的以有遗传倾向血糖升高 为特征的内分泌性代谢疾病,临床以多饮、多尿、 多食、消瘦、疲倦乏力为主要表现,久病可引起 多系统损害和多脏器病变,严重威胁人类健康, 属于中医学 “消渴”范畴。随着社会的发展、生 活水平的提高、饮食结构的改变,其发病率逐年 升高。究其病机,多以阴虚、燥热、气阴两虚、 阴阳俱虚为主,但在长期临床观察中发现糖尿病 患者普遍存在瘀血现象,瘀血贯穿于整个消渴病 程 [1 ] ,瘀血在糖尿病的发病中居重要地位,是其 并发症产生的关键所在,因此运用活血化瘀法治 疗糖尿病及其并发症十分重要。为全面认识糖尿 病与瘀血的相关性,现将其要点剖析如下。

1 瘀血是糖尿病发生的必然病理

1. 1 糖尿病瘀血证病因病机

中医认为气血津液是维持人体生命活动和脏 腑功能的物质基础,气血津液功能正常,津液生 而不枯,气血利而不涩。糖尿病发生多以饮食不 节、情志失调、劳欲过度、素体阴虚为主要病因。 长期嗜食肥甘,醇酒厚味,积热内蕴,化燥伤津,燥热瘀结; 或情志失调,气郁化火,消灼阴津, 阴虚血滞; 或劳欲过度,损耗阴精,阴虚火旺, 肾燥津亏; 或素体阴虚,日久阴损及阳,气阴两 虚或阴阳两虚,气虚无力推动血运,阴虚血行滞 涩,从而导致以阴虚燥热,伤津损液,耗气灼血, 血行瘀滞为主的气血津液代谢失常。因此糖尿病代 谢紊乱主要表现为气血津液代谢失常,糖尿病在发 生、发展全过程中其血液均处于高血糖和高凝状态, 与瘀血关系甚为密切 。 《灵枢·五变》即有 “其心 刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留, 宽皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故 为消瘅”的记载,说明消渴的形成与瘀血有关。

《金匮要略》曰 : “病者如热伏烦满,口干燥而渴, 其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也” ,说明瘀血能引 起消渴。清代唐容川 《血证论》进一步阐述了瘀血 致渴的病机和治疗,其曰 “瘀血在里则口渴,所以 然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通, 不能载水津上承,是以发渴,名曰血渴,瘀血去则 不渴矣” 。中医学认为瘀血内阻,气机不畅,津液不 布,肺胃失润,或瘀血内结,日久化热,化燥伤津, 均可形成消渴诸证或使症状加重。瘀血不去,新血 不生,津液化生不足,脏腑经络、肢体官窍失于濡 养,从而导致糖尿病各种并发症的发生。鲁丽等 [ 2 ] 研究表明糖尿病患者全血黏度均显著升高,完全呈 现高凝状态; 冼慧 [3 ] 研究发现糖尿病患者有不同 程度的血液流变学及甲皱微循环异常,血小板聚 集功能增强,纤维蛋白原含量升高; 罗振亮等 [4 ] 研究结果提示糖尿病患者体内凝血功能增强、纤 溶功能升高。以上研究证实糖尿病必有瘀血,瘀 血存在于糖尿病的不同中医证型中 [2 ] ,从而为瘀 血是糖尿病重要病机提供了实验依据。

1. 2 糖尿病瘀血证具有不同成因

糖尿病瘀血证虽属实证,但成瘀之因有虚实寒 热之分,从而形成虚实寒热夹杂之复杂局面,又有 “瘀血日久变证不可预料”之说,这是糖尿病久延 不愈的主要因素,亦是其容易引起各种心、脑、肾、 眼、血管、神经病变的严重并发症之关键所在。

1. 2. 1 阴虚血滞: 糖尿病患者,素体阴虚,或燥 热伤津,或久病阴虚。因津血同源,阴津亏虚, 阴虚火旺,虚火内灼,均致津枯液亏,不足以载 血,血脉不充,则血行涩滞,甚则壅塞,从而形 成阴虚血瘀之消渴诸证。

1. 2. 2 燥热结瘀: 糖尿病患者素体火热旺盛,或 肺胃燥热素盛之质,均能消灼肺胃之津液而煎熬 营血,瘀热互结成块,从而形成燥热瘀结之消渴。 正如王清任 《医林改错》云 : “血受热则煎熬成 块 ”“血受烧炼,其血必凝” 。

1. 2. 3 气虚血瘀: 气为水谷精微所化生,糖尿病患 者尽管多饮多食,但大量饮食水谷精微物质不能化 生气血为人体所用,而多从小便泄出,气失化生之 基础,加之阴虚无以载气,久则气阴两虚。清代王 清任认为 “元气既虚,必不能达于血管,血管无气, 必停留而瘀” 。气虚不足,无力推动血行,血行迟 缓,从而形成气虚血瘀之消渴病及合并症。

1. 2. 4 阳虚血凝: 糖尿病失治误治,或久病不愈, 则阴损及阳,阴阳俱虚 。 《内经》云 : “血气者喜 温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之” 。阳虚 生内寒,血得寒则凝,从而形成阳虚寒凝血瘀之 病理状态。

1. 2. 5 久病必瘀: 叶天士说 : “久病气血推行不 利,血络之中必有瘀凝,致病气缠延不去,气之 所阻必有瘀凝” 。糖尿病迁延反复,绵缠难愈,容 易引起久病入络而成瘀血气滞之势。

糖尿病最大病理特点是气血津液代谢失调, 瘀血既是糖尿病气血津液代谢障碍所产生的病理 产物,也是促进糖尿病进一步发展变化的致病因 素。瘀血在糖尿病性肾病、心病、脑病、眼底病、 血管病变、神经病变等各种并发症的发生变化中 起关键作用。无论阴虚、燥热,还是气阴两虚、 阴阳俱虚,均可导致血行瘀滞而形成消渴诸证及 各种并发症。研究 [5 ] 发现气阴两虚是糖尿病发病 的根本,而瘀血则贯穿糖尿病的始终。

2 活血化瘀是治疗糖尿病的重要治则

基于糖尿病与瘀血的密切关系,在糖尿病的各 个阶段,普遍存在瘀血的病理现象,故治疗糖尿病 必祛 “瘀血” 。瘀血不去,新血不生,气机不畅, 津液失布,瘀热内结,伤津耗气,消渴难治,因此 活血化瘀法是治疗糖尿病的重要举措。活血化瘀能 祛除瘀血,内生新血,调畅气机,运行津液,从而 使瘀化热清,血行津布,阴液自生,消渴可解。现 代药理研究 [ 6 ] 表明: 活血化瘀药可以刺激胰岛 β 细 胞分泌胰岛素降低血糖,调节机体代谢,增强免疫 功能,改善微循环障碍,改变血液流变性,降低血 黏度,防止瘀血形成,加快瘀血软化和吸收,防止 微血管病变发生与发展。史学茂 [ 7 ] 通过糖尿病患者 体外血栓模拟试验证明: 瘀血现象存在于糖尿病早中晚各期,活血化瘀法应自始至终。柴可夫等 [ 8 ] 详 细论述了瘀血在糖尿病的形成及并发症发生中的作 用,从理论上为活血化瘀治疗糠尿病及其并发症提 供了有力依据。因此,无论糖尿病病程久暂,还是 体表瘀血征象是否明显,都不可忽视 “瘀血”的病 理特点,必须配合活血化瘀法,有利于改善患者临 床症状,提高临床疗效,有效预防和控制糖尿病各 种并发症的发生和发展。

3 活血化瘀法在糖尿病治疗中的运用

3. 1 基本治疗原则

糖尿病患者多为阴虚燥热、气阴两虚之体,在 运用活血化瘀药时,应选用辛香走窜活血化瘀之品, 如当归、川芎、丹皮、赤芍、丹参、益母草等既活 血袪瘀、养阴清热,又不伤阴耗气,不碍邪留寇。 但须注意: 一要慎用温燥活血之品,以防助火伤阴, 而犯虚虚之戒; 二要切勿滥用峻烈活血之品,以防 止过于 “活 ” “化”造成出血,做到 “活血而不妄 行 ”“活血而不破血” 。国医大师周仲瑛 [ 9 ] 认为 “润 燥须活血,瘀化津自生” ,故多配伍红花、桃仁、赤 芍、泽兰等以活血化瘀,行血升清,但不破血,使 血行津布燥热解,瘀化气畅阴液生。

瘀血存在于糖尿病早、中、晚各期的程度不同。 一般发病初期瘀血轻浅,随着病程的延长瘀血逐渐 加重,病程后期瘀血重深,故治疗时要根据病程的 长短辨别瘀血轻浅重深,再确定活血化瘀法的运用。 疾病初期以阴虚燥热,或气阴两虚为主,治以清热 润燥或益气养阴为主,活血化瘀为辅; 疾病中期以 气阴两虚、瘀血内阻并存,治以益气养阴,活血化 瘀同用; 疾病晚期及各种并发症发生时,以瘀血内 阻为主,活血化瘀成为主要治法,佐以益气温阳。

3. 2 辨证论治,联合其他治法

3. 2. 1 滋阴活血化瘀法: 适用于阴虚血滞、瘀血 阻络证。症见: 尿频量多,口干唇燥,消谷善饥, 眩晕耳鸣,两目干涩,视物不清,盗汗心悸,大 便偏干,舌黯红边有瘀斑苔少,脉细数; 药用杞 菊地黄汤加葛根、天花粉、当归、桃仁、红花、 墨旱莲、丹参等。

3. 2. 2 清热活血化瘀法: 适用于燥热结瘀、瘀血 阻络证。症见: 多食易饥,心烦易怒,口渴多饮, 口干口苦,大便干结,小便黄赤,舌紫红或有瘀 斑、瘀点,苔黄而干,脉弦滑实; 药用玉女煎加 黄连、栀子、大黄、赤芍、丹皮、丹参、桃仁等。

3. 2. 3 益气活血化瘀法: 适用于气虚不足、瘀血 内阻证。症见: 小便频数,口渴多饮,倦怠乏力, 面色苍白,心悸气短,胸闷心痛,大便溏薄,舌 胖黯黑,边有齿痕,苔薄白腻,舌下青筋静脉怒 张,脉沉细无力; 药用补阳还伍汤加党参、白术、 茯苓、陈皮、淮山药、丹参等。

3. 2. 4 温阳活血祛瘀法: 适用于阴阳两虚、瘀血 内停证。症见: 小便频数,混浊如膏,饮一溲一, 面色黧黑,耳轮焦干,腰膝痠软,形寒肢冷,舌 下青筋静脉怒张,舌黯淡苔白滑,脉沉细无力; 药用金匮肾气丸加炙黄芪、当归、桂枝、泽兰、 桃仁、牛膝等。

以上四法,还须根据糖尿病不同复杂病理特 点和瘀血轻重浅深的不同,选取 1 种或 2 种以上方 法辨证论治,才能取得满意疗效。

4 小结

瘀血是糖尿病发生的重要病理因素,在糖尿 病变化发展和各种并发症产生中占有重要地位, 因此活血化瘀法已成为糖尿病治疗的的一种有效 途径和重要方法。在具体选用活血化瘀药时,应 根据疾病的寒热、虚实、轻重、深浅之不同辨证 灵活运用。

来源:北京中医药 作者:裘黎明

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