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五苓散是张仲景化气利水名方

五苓散是张仲景化气利水名方,关于其病机特点,原书没有记载,后世医家称之为“水蓄膀胱”,如清·吴谦《医宗金鉴》云:“小便不利者,是水蓄膀胱,宜五苓散。”清代徐大椿《伤寒类方》云:“小便不利而欲饮,此蓄水也,利水则愈。”然而观仲景全书,五苓散证共出现10条,在上可见“吐涎沫而癫眩”,在中可见“渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆”“心下痞满”,在下可见“小便不利”,三焦病变均可见到,仅用“水蓄膀胱”来概括五苓散证的病机特点,有待商榷。
 
教材所言五苓散证“水蓄膀胱”的形成是由于太阳表邪不解,随经入腑,致使水蓄膀胱,气化不利,但在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》云:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,此水也,五苓散主之。”明显此处五苓散为治疗杂病而设,并不涉及外邪循经入腑病理过程,仲景也只是指出了其病机特点为“此水也”,并无具体病位。事实上,我们临床应用五苓散,有表证的时候会用到,无表证的时候也会用到,其关键在于有无“水”,水邪变动不居,上中下三焦均会涉及,因此,五苓散证的病位在三焦可能更为合适。刘渡舟教授在《伤寒论讲稿》中指出:“五苓散利小便,实际上就是利三焦,也是利肺气,因此,不要被膀胱所局限。”国医大师王琦教授在《伤寒论讲解》一书中也明确指出,五苓散证的病机特点实为三焦气化不利,水停失布。明白这个道理,我们在临床上应用五苓散就不会只盯着“小便不利”,而是放眼于三焦,扩大了诊疗思路。如笔者曾治一例急性胃肠炎患者,经外院治疗,已无发热腹泻,但恶心、呕吐尤甚,心下痞满,不能进食,口干不欲饮,甚者头晕目眩,小便量少,转念一想,《伤寒论》156条“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便利者,五苓散主之。”《金匮要略》“先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。”辨证水停三焦,胃失和降,予五苓散合小半夏茯苓汤原方,浓煎小量频服,第二天查房,恶心、呕吐,心下痞满大减,收效甚捷。
 
《内经》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”可见膀胱如果失于肾之温化,可出现水湿内停,小便不利、少腹满等症,可用五苓散来温阳化气利水,但如果基于此就认为五苓散证的病位在膀胱,病机为“水蓄膀胱”,有以偏概全之嫌,也会局限五苓散的临床使用。(申子龙)

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